一點法硬膜外麻醉用于經尿道硬式輸尿管鏡碎石術的臨床觀察

張 勇, 左友波

(川北醫學院附院麻醉科,四川 南充 637000)

經尿道硬式輸尿管鏡下碎石術已廣泛用于臨床,具有創傷小、定位準確、操作簡單、術后恢復快等優點。適用于腎臟以下部位碎石,麻醉方法臨床報道以全身麻醉、兩點持續硬膜外麻及腰-硬聯合麻醉較多。相對而言一點法持續硬膜外麻醉具有操作簡單、費用低廉,對全身情況影響較小等優點,我們通過對60例在一點法硬膜外麻醉下行輸尿管結石碎石術患者的臨床觀察,取得了良好的麻醉效果,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況:選擇ASAⅠ -Ⅲ級患者60例,男22例,女28 例;年齡(20-76)歲,體重(40-79)kg。手術時間(15-90)分鐘。其中輸尿管上段、中段結石各20例,下段結石16例,膀胱結石4例。所有患者無局麻藥過敏及硬膜外穿刺禁忌,擇期接受經尿道硬式輸尿管鏡下碎石手術。

1.2 麻醉方法:術前30分鐘肌注苯巴比妥鈉0.1g及阿托品0.5mg。入室后建立靜脈通道,常規監測ECG, HR, NIBP, SpO2,呼吸。于L2-3椎間隙行硬膜外穿刺,向頭側置入硬膜外導管2-3cm,試驗劑量給予2%利多卡因3-5ml,測試阻滯平面良好后給予追加劑量0.5%羅派卡因(耐樂品)10 -16 m l。術中常規低流量吸氧(1-2)L/min,根據需要靜脈緩推咪達唑侖(1-2)mg及芬太尼(0.05-0.1)mg,觀察并記錄局麻藥用量、阻滯平面、麻醉鎮痛效果及不良反應。

1.3 麻醉效果評估:(1)優:手術操作過程無痛,無不適感,血壓、心率平穩,呼吸良好,無需輔助用藥;(2)良:輸尿管鏡通過尿道無疼痛感,進入輸尿管時有輕度疼痛,血壓波動＞20 mmHg或心率波動＞20次/min,輔助用藥疼痛能明顯緩解;(3)差:輸尿管鏡通過尿道、進入輸尿管均有疼痛感,輔助用藥疼痛不能緩解,需更改麻醉方式。

2 結 果

2.1 麻醉效果評估:輸尿管上段結石患者麻醉優良率90%,輸尿管中段結石麻醉優良率95%,下段及膀胱結石麻醉優良率100%,總優良率達96.7%。結果見表1。

表1 不同部位輸尿管結石的麻醉優良率

2.2 不良反應:60例患者術中低血壓發生3例,發生率為5%,經快速擴容及靜推麻黃堿3-6mg后緩解。心動過緩發生2例,發生率為3.3%,靜推阿托品0.2-0.3mg后得到糾正。

3 討 論

經尿道硬式輸尿管鏡行碎石術目前廣泛應用于臨床,該類手術對麻醉阻滯范圍要求較大,上至胸段脊神經,下至腰骶神經,要求最大阻滯平面為T8-S2。目前有大量文獻報道認為腰-硬聯合麻醉或兩點持續硬膜外麻醉作為該類手術比較理想的麻醉選擇[1],我們通過對60例患者的臨床觀察,行L2-3一點法硬膜外麻醉完全能夠滿足手術要求,麻醉效果確切。而且硬膜外麻醉具有可控性好、對呼吸循環影響小[2]、創傷小、操作簡單、費用低廉等優點。輸尿管鏡要順利到達輸尿管并完成碎石,要求在充分鎮痛的同時還要有良好的肌肉松弛,特別是輸尿管平滑肌的松弛顯得尤為重要,可以一定程度上避免手術操作時對輸尿管的損傷,硬膜外麻醉時局麻藥通過直接作用于脊神經根及延遲“脊麻”作用[3],使其所支配區域的交感和感覺神經完全阻滯,及部分運動神經纖維功能喪失, 可產生一定的松弛作用[4]。而交感神經阻滯后, 腎血管擴張,腎血流量增加,有利于保護腎功能[3],對那些并發腎功能不全的患者更為有利。

本研究發現L2-3一點法硬膜外阻滯,局麻藥用量最大沒有超過21m l,阻滯平面控制在T6-S3,完全能達到該類手術所需要的阻滯范圍,麻醉效果好,優良率為96.7%,術中不良反應發生率為8.3%,經對癥處理后均得到及時糾正。需要注意的是對于中、上段結石行碎石手術的患者,在使用局麻藥時濃度和首次劑量一定要足夠,同時需要使用輔助用藥的患者數量增多,這就有增加產生不良反應的風險,因此,術中要加強監測和管理。

總之L2-3一點法硬膜外麻醉用于經尿道硬式輸尿管鏡碎石術麻醉效果確切,具有創傷小,操作簡單,費用低廉,可控性好,對呼吸循環影響小的優點,不失為一種較好的麻醉選擇。

[ 1] 曾斌其,黃維軍.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術兩種麻醉方法的效果觀察[ J].臨床麻醉學雜志, 2005, 21(9):651

[ 2] 劉俊杰,趙 俊.現代麻醉學[ M] .北京:人民衛生出版社,1997.643

[ 3] 徐啟明,李文碩.臨床麻醉學[ M] .北京:人民衛生出版社,2000.123-254

[ 4] 劉俊杰,趙 俊.現代麻醉學[ M].第2版,北京:人民衛生出版社, 1996.632