不同照射方式治療70例雙側咽旁間隙受侵鼻咽癌的療效觀察

黃河澄 文之斐 劉慶深 陳純真 林連興

隨著CT及MRI的普及應用，對鼻咽癌侵犯范圍的了解越來越明確。文獻報道，鼻咽癌就診時咽旁間隙受累率達73.6% ～91%，雙側同時受累約占27%［1，2］。雙側咽旁侵犯鼻咽癌的治療是臨床治療難題，優(yōu)化放療方案是提高鼻咽癌的療效的關健環(huán)節(jié)。我們改進傳統(tǒng)的放療野、探討較合理的放療方案，設計改進的頸后分割野照射雙側咽旁間隙，取得較好的療效?，F(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

從2007年5月至2009年6月我院70例鼻咽癌放療患者隨機分成兩組:改進設計組(稱治療組)和常規(guī)放療組(稱對照組)，每組各36例。患者入組符合如下條件:經(jīng)病理和CT檢查確診為雙側咽旁間隙侵犯，CT未發(fā)現(xiàn)顱底侵犯，未發(fā)現(xiàn)遠外轉移，未接受過放療、化療或其他抗癌治療。兩組病例情況見表1:

表1 兩組病例情況

治療方法:兩組均采用直線加速器放療，對照組先采用面頸聯(lián)合野照射36Gy后，鼻咽照射改用雙耳前野、9mev耳后電子束野，鼻咽放療總量68～70Gy，頸部改用前頸分割野，根據(jù)頸淋巴結情況，頸部照射50～70Gy。治療組采用面頸聯(lián)合野照射后，鼻咽照射改用雙耳前野，雙頸采用我們自己設計改進的頸后分割野，我們的方法是在面頸聯(lián)合野照射后，頸部改用后分割野照射，并將頸后分割野提高擴大至外耳孔水平，同時使用雙外側擋塊保護雙下頜支，照射野下界根據(jù)雙頸淋巴結情況而定，照射劑量24Gy。照射野設計如圖1所示。中心擋塊保護頸段脊髓，我們在模擬機定位下，能準確劃定頸段脊髓保護范圍。射線從中心擋塊和外側擋塊之間直接照射到雙側咽旁間隙。這樣使用改進的頸后分割野照射雙頸部時也同時照射雙側咽旁間隙。TPS劑量曲線顯示90%以上的劑量區(qū)與靶區(qū)相符，腦干、脊髓避免照射。如圖2所示。

圖1 改進的頸后分割野照射模擬定位圖

圖2 TPS劑量曲線顯圖

2 結果

全部患者分別于放療后3個月作鼻咽CT檢查，評價腫瘤局部控制情況，咽旁間隙療效評定標準為:①全部消退(CR):腫瘤侵犯全部消退，咽旁間隙恢復正常;②部分消退(PR):兩側咽旁間隙腫瘤侵犯消退均超過50%，或一側消退大于75%，另一側不足50%;③腫物殘留(LR):兩側消退均小于50%或一側超過50%而不足75%，另一側小于50%，有效部分按CR+PR計算。兩組局部控制情況見表2。

表2 兩組局部控制情況

隨訪期間，治療組、對照組分別有3例、4例出現(xiàn)低頭觸電感，經(jīng)激素治療后恢復，兩組均沒有發(fā)生放射性后組顱神經(jīng)損傷及下頜骨骨髓炎。

3 討論

目前隨著CT、MRI普遍使用，我們能更好地了解鼻咽咽旁侵犯情況。鼻咽癌分化差，惡性度高，易于轉移和侵犯鄰近組織，咽旁間隙與鼻咽腔緊密相鄰，極易受腫瘤侵犯，CT檢查發(fā)現(xiàn)27%的患者雙側咽旁間隙侵犯［1］。鼻咽癌放射治療失敗的主要原因是局部復發(fā)和遠處轉移，而咽旁間隙的侵犯又是引起局部復發(fā)和遠處轉移的重要因素之一。資料顯示，莖突后間隙侵犯者局部復發(fā)率及遠處轉移率均高于無侵犯者咽旁間隙的侵犯、口咽侵犯、后組顱神經(jīng)受累、顱底骨質(zhì)破壞及頸淋巴結的轉移并非孤立存在的，它們之間有著非常密切的聯(lián)系，咽旁間隙的侵犯常常伴隨著多個部位的受累同時存在［2］。因此，我們在放射治療設計時，將鼻咽、咽旁特別是咽旁間隙、上頸深淋巴結引流區(qū)設置在同一靶區(qū)內(nèi)是十分必要的。對于雙側咽旁間隙侵犯，傳統(tǒng)上采用面頸聯(lián)合野或擴大耳前野照射咽旁間隙，會不可避免地照射到頸段脊髓。而頸段脊髓放療耐受量約為45Gy，超量照射容易并發(fā)放射性脊髓炎，因此臨床治療照射至45Gy后，照射野后界必須縮小至外耳孔后緣以避開頸段脊髓，雙側外耳孔后緣的連線相當于莖突根部。照射野縮小又造成咽旁間隙得不到充分照射甚至漏照。大量文獻資料表明以雙耳前野為主的照射方法造成咽旁間隙后劑量偏低(低于40Gy)，使其成為鼻咽腫瘤殘留和復發(fā)的隱蔽所，嚴重影響鼻咽癌的局部控制率，導致生存率下降，治療鼻咽癌伴雙側咽旁間隙受侵都存在這樣的共同難題，即既要控制脊髓放療量45Gy左右，又要使與脊髓相毗鄰的咽旁間隙頸動脈靶區(qū)得到根治量65Gy左右。由于此問題未能解決，臨床放療工作中往往只能顧此失彼兩難全，致使受侵的咽旁間隙病灶處劑量不足，導致腫物殘留、復發(fā)。上述矛盾存在，使鼻咽癌伴雙咽旁間隙侵犯成為臨床治療棘手的難題。因此，要獲得滿意的遠期療效，需對面頸聯(lián)合野照射后的布野方法進行進一步的探討，合理解決咽旁腫瘤足量照射與脊髓保護之間的矛盾，縮野后既要將咽旁間隙劃入靶區(qū)，給足劑量，同時要避免脊髓照射超量。90年代以來，不少學者根據(jù)CT上腫塊位置，結合TPS提出許多改進意見，較為常見的一個方案是增加耳后野，另一個方案是縮野后耳前野后界向后擴至外耳孔后緣0.5～1.0cm，并將機架角向前5～7°避開腦干、脊髓［3，4，5］。但這兩種方案不能照射對側咽旁間隙，且對定位及投照技術要求高，重復不易達到，因此這兩種方案不適合雙側咽旁間隙侵犯病例。即使補用電子線，由于電子束的物理特性，劑量分布仍不理想，首先存在照射野銜接的問題，其次高能電子束的等劑量分布中，隨深度的增加，低值等劑量線向外擴張，高值等劑量線向內(nèi)收縮，并且這一特點在大于7meV時更為明顯。這樣，擴張的低值等劑量線進入相鄰的X線照射區(qū)域，形成了劑量熱點;而高值等劑量線內(nèi)斂這一特性，也是靶區(qū)劑量不足的原因之一［6、7］，導致咽旁間隙劑量不足，病灶殘留，成為復發(fā)的根源。雙耳后如采用6meV電子束照射咽旁間隙咽旁間隙劑量不足，如采用9MeV電子束照射，脊髓咽旁間隙受量太大，因此耳后補充電子束方法仍存在不足之處。

咽旁間隙侵犯后腫瘤容易向下侵犯，可一直延伸到上頸部［8］。針對常規(guī)方案為莖突后區(qū)補量不合理之處，提出改進方案，探討如何在脊髓、晶體等敏感器官不超過耐受劑量的同時，滿足莖突后區(qū)的劑量要求，以期提高鼻咽癌的局部控制率，我們創(chuàng)造性地改進頸后分割野，將頸后分割野提高到外孔上緣，將雙側咽旁間隙、雙上頸聯(lián)成一個靶區(qū)，這樣設計的照射野顯然符合靶區(qū)全照射原則。面頸聯(lián)合野、雙耳前野照射咽旁間隙時，相對于患者體位來說是左右方向照射，而使用頸后分割野照射咽旁間隙是前后方向照射，兩種不同方向照射野交叉照射，能將咽旁照射量提高至65Gy，同時脊髓照射量控制在45Gy以下，使用雙外側擋塊保護雙下頜支，避免頸后分割野與雙耳前野在下頜角附近重疊照射，減少下頜骨放療的并發(fā)癥。該方案可以提高靶區(qū)覆蓋度，對咽旁間隙劑量有明顯改善，治療組鼻咽腫瘤局部控制率明顯高于對照組，晚期副反應也無增加。從目前結果分析表明本方案是較為有效安全的照射方法，為鼻咽癌伴雙側咽旁間隙的治療開創(chuàng)了理想新方案。

［1］林玉成.MRI對78例鼻咽癌患者臨床分期的影響.中國癌癥雜志，2007，17:565.

［2］喬文波，趙彥輝，王春波，等.MRI與CT比較在鼻咽癌適形放療模擬定位中的應用價值.哈爾濱醫(yī)科大學學報，435.

［3］袁智勇，高黎，徐國鎮(zhèn)，等.初治鼻咽癌調(diào)強放療的初步結果.中華放射腫瘤學雜志，2006，15:237-243.

［4］王靜波，郎錦義，車志偉，等.改進鼻咽癌體外放射治療方法建議.中國放射腫瘤學，1991，5(2):118.

［5］羅偉，湯軼強，黃瑩，等.從鼻咽癌放療后復發(fā)部位探討放療設野范圍.癌癥，2006，25:209-211.

［6］Shamurailatpam DS，Ritu RU，Siddhartha L，et al． Estimation ofrisk of radiation-induced carcinogenesis in adolescents with nasopharyngealcancer treated using sliding window IMRT． Radiother Oncol，2008，86: 177-181.

［7］殷蔚伯，余子豪，徐國鎮(zhèn)，等.腫瘤放射治療學.中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2008:443-484.

［8］張彥新，羅京偉，章眾，等.鼻咽癌常規(guī)放療面頸聯(lián)合野照射的劑量學研究.中華放射腫瘤學雜志，2009，18:308-311.