重癥監護病房呼吸機相關性肺炎的病原菌分布及耐藥特點

卜春紅,王 燕,鄭國立,朱孝芹

(承德醫學院附屬醫院,河北承德 067000)

機械通氣作為重癥監護病房(ICU)搶救危重患者的重要措施,已廣泛用于臨床；呼吸機相關性肺炎(VAP)是實施機械通氣時的常見并發癥,也是影響患者預后的主要因素之一[1]。因此,改善患者預后的關鍵是確定 VAP的病原菌,以指導抗菌藥物的合理應用。2007年 10月 ～2009年 10月,我們回顧性分析了我院 ICU中 VAP患者的病原菌分布及耐藥特點,旨在為其臨床診治提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 VAP患者 108例,男 70例、女 38例,年齡 16～90歲、平均 55歲。基礎疾病為慢性阻塞性肺疾病 25例,創傷及外科術后 26例,膿毒癥 18例,腦血管疾病 16例,心血管疾病 10例,神經肌肉疾病 6例,中毒 4例,其他疾病 3例；VAP診斷均符合 1999年中華醫學會呼吸病學分會制定的醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)標準[2],患者使用呼吸機時間 ＞48 h,X線胸片有新的或進行性增大的肺部浸潤陰影,有肺部實變體征和(或)聞及濕羅音；同時具備下列條件之一:外周血 WBC＞10.0×109/L或 ＜4.0×109/L、伴或不伴核左移,體溫 ＞37.5℃,呼吸道有膿性分泌物,從分泌物中培養出新的病原菌。

1.2 病原菌檢查方法 ①標本采集、分離培養及鑒定:采用 1次性無菌集痰器或纖維支氣管鏡防污染毛刷吸取下呼吸道分泌物,置滅菌容器內立即送檢。采用全自動微生物分析儀進行病原菌鑒定。②藥敏試驗:采用紙片擴散法進行藥敏試驗,按照美國臨床實驗室標準化委員會制定的最新規則及標準進行藥敏結果判斷。

1.3 統計學方法 應用 SPSS10.0統計軟件,計數資料比較用 χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病原菌分布 本組從痰及氣道分泌物中共分離出病原菌 168株,其中 G-桿菌 124株(73.8%),包括鮑曼不動桿菌 36株(21.4%)、銅綠假單胞菌32株(19.0%)、嗜麥芽窄食單胞菌 15株(8.9%)、大腸埃希菌 8株 (4.7%)、肺炎克雷伯菌 7株(4.2%)、黃桿菌 5株(3.0%)、洋蔥伯克霍爾德菌5株(3.0%)、奇異變形桿菌 4株(2.4%)、弗勞地枸櫞酸桿菌 3株(1.8%)、糞產堿桿菌 3株(1.8%)、其他 6株(3.6%)；G+球菌 30株(17.9%),包括金黃色葡萄球菌 23株(13.7%)、溶血性葡萄球菌 4株(2.4%)、屎腸球菌 3株(1.8%)；真菌 14株(8.3%),包括熱帶念珠菌 5株(3.0%)、白色念珠菌 9株(5.3%)。

2.2 主要 G-桿菌的耐藥率 見表1。

2.3 金黃色葡萄球菌的耐藥率 本組 23株金黃色葡萄球菌均產生 β內酰胺酶,其表型菌為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA),對氨芐西林、慶大霉素、青霉素、苯唑西林、紅霉素、克林霉素、四環素、環丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率為 100%。

3 討論

隨著重癥呼吸監護技術和機械通氣技術的迅速發展,8%～28%的 ICU患者可發生 VAP,其不僅易發生多種并發癥,延長住院時間,增加醫療費用,而且病死率達 24%～76%[3]。

表1 主要G-桿菌的耐藥率(%)

本組 ICU中 VAP患者感染的病原菌 73.8%為G-桿菌,與文獻報道相近[4]；其中首位鮑曼不動桿菌占 21.4%,其次是銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌,與全國連續 7 a監測的銅綠假單胞菌為首位的結果不一致。近年文獻報道,鮑曼不動桿菌有上升趨勢。鮑曼不動桿菌感染率升高原因可能為:①臨床廣泛應用大量廣譜抗生素殺滅敏感致病菌,使較耐藥的鮑曼不動桿菌存活。②95%的鮑曼不動桿菌產生頭孢菌素酶[5],造成其對頭孢菌素廣泛耐藥。③因機械通氣患者留置胃管,致胃腸功能下降,胃腸道內寄殖菌隨胃液反流入氣道,使細菌移位,發生胃肺途徑的細菌定植[6]。④呼吸治療器械污染、環境和醫務人員之間的交叉感染、應用機械通氣時間延長等,均可增加院內感染。本組結果顯示,非發酵菌是 ICU中 VAP患者的主要病原菌。非發酵菌多屬機會致病菌,因其細胞壁通透性障礙,故易對多種抗菌藥物產生耐藥。由此提示,對使用呼吸機的ICU患者應加強無菌操作,避免長期使用廣譜抗生素,以防非發酵菌感染致 VAP。

本組藥敏試驗顯示,除亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦外,鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽桿菌對其他抗菌藥物的耐藥率均較高；其耐藥機制復雜,可能在使用抗菌藥物過程中發生獲得性耐藥,或多種耐藥質粒共存致多重耐藥菌株,給臨床治療中選擇抗菌藥物造成一定困難。本組銅綠假單胞菌和嗜麥芽桿菌對頭孢他啶的耐藥率相對較低。另外,本組檢出金黃色葡萄球菌 23株(占13.7%),與文獻報道相近[7]；該菌對萬古霉素均敏感,對甲氧西林的耐藥率達 100%。因此認為,對 MRSA感染的首選抗菌藥物是萬古霉素；除此之外,應盡量減少侵襲性治療,嚴格消毒隔離制度,加強醫護人員的洗手制度。

總之,本研究顯示 ICU患者的 VAP發生率較高,病原菌耐藥較嚴重。因此,在臨床工作中注意無菌操作,制定恰當的抗菌措施,密切監控 VAP感染病原菌及其耐藥性變化,對降低 VAP發生率有重要臨床意義。

[1]王輝,陳民鈞.1994～2001年中國重癥監護病房非發酵糖細菌的耐藥變遷[J].中華醫學雜志,20(5):385-390.

[2]中華醫學會呼吸病學分會.醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J].中華結核和呼吸雜志,1999,22(4):201-203.

[3]Jena CJ,Fagon JV.Ventilator-associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med,2002,165(7):867-903.

[4]徐亞平,陳文肖,郭蓉英.老年住院患者院內感染肺部病原菌分布[J].江西醫學院學報,2006,46(2):110-112.

[5]軍張民,吳堅,陳民鈞,等.鮑氏不動桿菌 5年耐藥性檢測結果分析[J].中華醫學檢驗雜志,1999,22(1):51-53.

[6]Maquette CH,Herengt F,Mathieu D.Diagnosisof pneumonia inlly ventilated patients[J].Am Rev Respir Dis,1993,147(1):211-214.

[7]王曉麒,楊吉琴.重癥監護病房呼吸機相關性肺炎細菌分布極耐藥性分析[J].寧夏醫學雜志,2007,29(1):50-51.