標明RCT的中醫藥治療癌痛文獻94篇質量分析

癌性疼痛是中晚期癌癥患者難以解決的并發癥,給患者帶來難以忍受的痛苦及精神折磨，如何有效地緩解或消除癌痛是臨床工作中十分棘手的問題。近年來大量的臨床研究報道提示中醫藥治療癌痛確有療效，且其臨床試驗報道的數量也呈逐年上升的趨勢，但有關癌痛的研究報告質量卻參差不齊，如嚴格的隨機對照實驗(randomized controlled trial, RCT)臨床研究文獻較少，缺乏安全性評價等。由于臨床試驗文獻的不規范性，導致不能客觀地評價中醫藥治療癌痛的有效性及安全性，嚴重影響治療藥物療效的評價。本研究收集1989～2009年發表的中醫藥治療癌痛的臨床研究文獻，從幾個方面分析中醫藥治療癌痛臨床研究在科研方案設計方面的現狀及存在的問題，從而對研究文獻質量的總體水平作出評估。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索范圍

計算機檢索中國期刊全文數據庫(CNKI)，中文科技期刊數據庫全文版(CQVIP)1989～2009年的相關文獻。

1.2 檢索策略

以“癌痛”為第一檢索詞，以“中醫”或“中藥”或“中醫藥”為第二檢索詞，在結果中進行第二次檢索。共檢索到與中醫藥治療癌痛相關的臨床研究文獻234篇。通過全文閱讀，將文中提到“隨機”、“隨機對照”、“隨機分配”字樣的臨床試驗文獻納入，最終符合標準的RCT文獻94篇。

1.3 排除標準

文獻綜述、經驗總結、理論探討、動物實驗研究報道、個案報道排除；重復報道文獻和重復數據。

1.4 文獻質量評估內容

參考《中醫藥臨床隨機對照試驗報告規范》(CONSORT for TCM)清單項目[1]，確定本研究對RCT文獻質量的評估內容，包括診斷標準、納入及排除標準、隨機分配方法、盲法、對照、基線資料、樣本含量、不良反應、統計方法、隨訪等11個方面。

以百分率表示文獻構成比，進行描述性分析。

2 結果

采用前述檢索策略于CNKI中檢到660篇，于CQVIP中檢到857篇文獻，按照上述排除標準進行剔除后，最終獲得臨床試驗研究文獻234篇，符合標準的隨機對照臨床試驗文獻94篇，按照評估內容中11項條目進行對比得出分析結果，見表1。

3 討論

通過對入選文獻的分析，我們發現中醫藥治療癌痛標明臨床RCT的文獻在質量上尚存在一些不足，主要表現在以下幾個方面：

3.1 診斷標準、納入及排除標準描述不清晰

診斷標準、納入及排除標準是試驗納入研究對象的標準，可以使研究對象具有同一性。結果分析可見，在惡性腫瘤診斷方面有73篇文獻(77.66%)提及臨床診斷的參考標準，其中僅有4篇參考《新編常見惡性腫瘤診治規范》，4篇采用國際抗癌聯盟(UICC)的腫瘤診斷標準，其余只在文獻中簡單提及經病理學、細胞學以及臨床證實為惡性腫瘤；而在疼痛程度判定方面有38篇文獻參考Venterffridda介紹的WHO批準的VRS法，8篇采用數字疼痛分級法(NRS)進行判定。闡述納入及排除標準的文獻為52篇，占55.32%，但仍有16篇文獻只是散在的描述，沒有具體列出條目。

3.2 研究方案設計方面存在的問題

3.2.1 隨機分配方法及盲法應用的缺失

隨機是指不受研究者的主觀愿望或客觀上無意識的影響，使每個受試者對象都有完全均等的機會被抽取或分配到對照組或試驗組中去。雖然隨機對照試驗已被公認為干預性試驗的金標準[2]，也是評價新藥最符合需要的研究方式，但不意味著只要文獻中提到“隨機”、“隨機地”、“隨機化”等詞語就表示該文獻為真正的RCT文獻。我們檢索的94篇RCT文獻中僅有12篇文章具體地描述了隨機方法(見表1)，另有10篇文獻是按照患者入院先后順序隨機分組的，此種方法產生的隨機序列因分配順序不能被充分隱藏故稱為“半隨機或假隨機”[3]。其余文獻未能對隨機步驟進行詳細描述，這樣會降低隨機化的可信度，因此研究者在臨床總結報告中應將具體的隨機分配方法描述清楚。整個臨床試驗過程中采用隨機分配隱藏和盲法是為了克服研究者或受試者的偏倚和主觀偏見。分析結果可見，僅有7篇文獻采用了盲法給藥。然而考慮到中藥給藥的特殊性，尤其是口服湯劑，如何采用盲法仍是需要繼續探討的問題。

表1 中醫藥治療癌痛臨床RCT文獻分析結果

3.2.2 統計方法描述不詳細

統計分析錯誤可能得出錯誤的結論，在臨床總結報告中應避免這類問題發生。因此在描述和使用統計方法時，應該具體說明統計哪種數值使用何種統計方法，以便增強可重復性。納入的94篇文獻中有58篇文獻(61.70%)對所使用的統計方法進行了說明，36篇文獻沒有說明統計方法。

3.2.3 不良反應及隨訪重視不足

不良反應是試驗的效應指標，反映試驗藥物的有效性及安全性，與試驗的結論相關。根據藥品臨床試驗管理規范(GCP)的要求,要對藥物的不良反應進行報告和觀察。從分析結果可知60.64%的文獻具體描述了治療中發生的不良反應，但絕大多數為化療后及對照藥物引起的副反應。本項研究中57篇記錄了不良事件的具體報告，其中僅有29篇文獻記錄各組不良事件的癥狀和例數，并進行統計學檢驗；28篇文獻只提到不良事件的癥狀但未進行統計學檢驗。另37篇文獻未進行不良事件的觀察。此外，94篇文獻中有52篇為單純中醫藥治療癌痛的文獻，其余均為中醫藥聯合西藥(阿片類藥物)以及西醫療法治療癌痛的臨床研究文獻。而癌痛患者長時間應用阿片類藥物會引起不同程度的不良反應，通常會影響患者生活質量，因此癌痛患者在進行臨床試驗結束后應定期進行家庭隨訪，對阿片類藥物引起的不良反應進行對癥治療，以提高患者的生活質量。但納入的所有文獻中僅有一篇提及隨訪及確切的隨訪時間。

綜上所述，國內中醫藥治療癌痛的臨床隨機對照試驗呈逐年增多的趨勢，但質量仍有需要進一步提高和改進，如隨機對照試驗設計欠嚴謹，缺乏多中心、大樣本的隨機對照試驗，缺乏安全性評價等，需要在今后的研究中加以重視。中醫藥學者在今后的工作中應根據中醫藥臨床隨機對照試驗報告規范的要求，清楚、正確、規范地報告中醫臨床研究設計的方法與結果，力求獲得的研究結論真實、客觀和具有說服力，以便讀者能夠更準確地理解中醫藥臨床總結報告，將研究成果更好地推廣與應用，提高中醫藥治療水平。

[1]吳泰相，李幼平，卞兆祥，等.中醫藥臨床隨機對照試驗報告規范(征求意見稿)[J].中國循證醫學雜志，2007, 7 (8)：601-605.

[2]毛兵，王剛，陳小東，等.《中國中西醫結合雜志》發表隨機對照試驗報告的質量評價[J].中國循證醫學雜志，2006, 6 (4)：297-304.

[3]劉君玉，張利平，文仁都，等.隨機對照試驗論文評估[J].中華醫學信息導報，2006, 21 (24)：16.