早期離斷在糖尿病下肢血管病變肢端壞疽中的應用

1 肢端壞疽的截肢問題

糖尿病血管病變引起的肢端壞疽是糖尿病足中最嚴重的后果，也是目前各類截肢術中發(fā)生率最高的疾病。在當前的治療水平下，肢端一旦因缺血而引起壞疽往往是不可逆的，而截肢則成為了不得以而為之的手段，如何選擇截肢平面，如何選擇截肢時機則是臨床中經(jīng)常遇到的問題。對糖尿病病人而言截肢后的殘端愈合更是倍受重視的課題。

臨床中肢端壞疽經(jīng)常遇到的情況是：(1) 肢端組織壞死；(2)壞死創(chuàng)面感染；(3)肢端劇烈疼痛。

因此而出現(xiàn)的問題是：(1)如果局部血運得不到改善，壞死范圍將不斷擴大；(2)如果局部炎癥得不到控制，壞死范圍也將不斷擴大，同時疼痛將更加劇烈；(3)由于劇烈的疼痛造成患者長時間不能睡眠，患者的體力將受到極大的消耗；(4)壞死范圍擴大，壞死組織增多，加之在治療過程中下肢血運的改善引起的殘端毒素的回吸收加快，則將加重患者全身中毒的癥狀，從而危及患者的生命。

因此截肢則成為了此時的重要手段，而針對截肢則引出了這樣2個問題：(1)截肢位置的選擇；(2)截肢時機制選擇。

通常針對肢端壞疽的病人，尤其是糖尿病性肢端壞疽病人，往往截肢位置要選擇距創(chuàng)面較遠并保證截骨后的皮膚足以閉合殘端的標準。這樣則往往造成發(fā)生于跖趾處的壞死，不得不選擇小腿的截肢，而踝關節(jié)處的壞死不得不選擇大腿的截肢，這就明顯違背了當前人們對生命質量的要求。

針對截肢的時機的選擇則當前大多考慮的是患者患肢血運供應的平面和局部炎癥控制情況。而當血運供應平面較高，而炎癥控制情況不好的情況下，為了保證患者的生命則往往不得不選擇高位截肢。這同樣違背了當前人們對生命質量的要求。

2 早期離斷手術方法

針對這些問題，我們采用了早期離斷的方法。2001～2009年間黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院周圍血管外科共做了30余例糖尿病血管病變引起的肢端壞疽早期離斷手術，都收到了很好的效果。

2.1 適應癥的選擇

(1) 經(jīng)過適當治療患肢皮溫變暖，有血運恢復跡象，肢端壞疽確定為不可逆者；(2)患肢持續(xù)疼痛，影響患者睡眠并極度消耗患者體力者；(3)患肢炎癥較重，并有全身中毒癥狀者。

2.2 離端方法

為更好地保存肢體，離斷平面沿正常與炎癥皮膚交界處確定，按正常截肢術操作，殘端開放或簡單縫合。

2.3 術后換藥

因殘端咧開是必然的，所以，術后換藥促使創(chuàng)口愈合是重要的過程。應用黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院自制的殼聚糖中藥復合藥膜(紫草15 g、當歸15 g、白芷10 g、血竭10 g、珍珠10 g，專利號：01114134)，該藥膜由五種中藥成分與殼聚糖相組合，制成殼聚糖中藥復合藥膜，它具有緩釋性、高滲透性、可吸收性，具有降解產物亦可促進皮膚潰瘍的愈合。

2.4 二次手術

如有殘骨突出無法愈合者，待局部炎癥消退后行截骨術。

3 體會

3.1 由于目前全身治療水平的提高，改善下肢血運的療效明顯提高，所以殘端愈合的機會也明顯提高，為早其離斷奠定了基礎。

3.2 早期離斷盡可能多地保留了殘肢，減低了截肢平面，提高了患者生活質量。

3.3 早期離斷解決了患者持續(xù)痛及全身中毒的癥狀，避免了患者的消耗及生命危險。

3.4 中藥外用藥的應用對創(chuàng)面的愈合提供了有力保障。

3.5 目前采取本方法也存在一定的問題

(1)因可能需要二次手術很多患者不愿接受；(2)離斷術后治療時間較長，一般需2～3個月或更長時間；(3)換藥時間長，需長時間堅持認真換藥。

4 病例

患者某，男，75歲。因糖尿病性下肢動脈閉塞性髖股動脈人造血管搭橋術，術后刀口咧開沿手術刀口廣泛感染，深達肌肉，同時下肢動脈血栓栓塞，小腿至膝上壞死，患者疼痛劇烈，全身中毒癥狀逐漸加重，而患肢明顯缺血改變，感染創(chuàng)面直至腹股溝部位。考慮即使作髖關節(jié)離斷術，亦明顯有創(chuàng)口不愈的可能，經(jīng)與家屬協(xié)商，于壞死組織交界處作了股骨離斷術。經(jīng)術后換藥治療創(chuàng)口愈合良好。見圖1～圖4(彩圖見封3)。

圖1 截肢手術前

圖2 截肢手術后

圖3 截肢術后16周

圖4 截肢術后21周