不完全信息下醫患靜態博弈與醫療服務質量關系探討

李小菊，秦江梅，唐景霞，毛 璐，芮東升，劉佳銘

（新疆石河子大學醫學院，新疆 石河子 832002）

醫患關系一直是社會關注的熱點問題，是貼近民生的敏感問題，在提高醫療服務質量和衡量醫療服務反應性方面具有舉足輕重的作用。所謂醫患關系是指患者在就醫過程中與醫務人員和醫療機構所形成的特定的社會關系。和諧的醫患關系是指醫生與患者之間相互信任、相互理解、真誠溝通、密切配合的情景與狀態。隨著我國經濟體制由計劃經濟向市場經濟的轉變，醫療服務出現市場化傾向，醫療服務成為一種特殊的商品，醫患關系演變成一種商品關系。由于信息不對稱，醫患之間存在博弈，當醫患雙方對醫療服務質量的優劣存在較大分歧時，糾紛開始出現，曾經良好的醫患關系被打破[1]。

1 信息不對稱下醫患博弈戰略集合

不完全信息博弈也稱為“貝葉斯博弈”，其中“不完全信息”指博弈中至少有一個博弈方不完全清楚其他某些博弈方的得益或者得益函數。不完全信息并不是完全沒有信息，實際上不完全信息的博弈方至少必須有關于其他博弈方得益分布的可能范圍和分布概率的知識。不完全信息靜態博弈也就是靜態貝葉斯博弈，即：對參與人的支付函數事先不了解的博弈，雙方同時選擇戰略空間中的行動，并得到相應的收益[2]。

博弈方指博弈中獨立決策、獨立承擔博弈結果的個人或組織；博弈中的策略是博弈中各博弈方的決策內容，也就是對行為、經濟活動水平等的可能的選擇；博弈中的得益（收益、支付或效用）即參加博弈的各個博弈方從博弈中所獲得的利益，它是各博弈方追求的根本目標，也是他們行為和判斷的主要依據[3]。本文中的博弈方為醫方（醫生和醫院）與患者，屬兩人博弈。

醫方A的戰略集合有兩個戰略，即提供“高質量服務”和“低質量服務”，SA=｛高質量服務，低質量服務｝。患者B的戰略集合有兩個戰略，即“利用，不利用”，SB=｛利用，不利用｝，“利用”指患者在本醫療機構就診，利用衛生服務。“不利用”是指患者不愿意在本醫療機構就診，可能選擇其他醫療機構就診、選擇自我醫療或者選擇放棄任何治療。

2 醫患博弈的基本假設

①醫院和醫生的目標一致。②醫患雙方都是理性的經濟人。③醫患博弈類型屬于不完全信息下的靜態博弈。④醫患博弈為一次博弈，不是重復博弈，兩參與人在一次醫療關系中分別做出各自的選擇戰略。⑤a1＞0，a2＞0，b1＞0，b2＜0，b1≥a1（因為提供低質量服務的成本小于提供高質量服務的成本，所以醫方在患者選擇就醫時，提供低質量服務的收益較大）。其中a1表示在患者利用醫療服務的條件下，醫方提供高質量服務獲得的收益；b1表示在患者利用醫療服務的條件下，醫方提供低質量服務獲得的收益；a2表示在醫方提供高質量服務的條件下，患者利用醫療服務時獲得的收益；b2表示在醫方提供低質量服務的條件下，患者利用醫療服務時獲得的收益。良好的醫療服務質量包括規范地治療、合理的收費、熱情的態度、文明的語言和周到地服務等。⑥醫方不能確定性地選擇提供高質量服務或低質量服務，提供高質量服務將花費醫方較大成本，而是以p（p＞0）的概率隨機選擇提供高質量服務，以1-p的概率隨機選擇提供低質量服務；患者不能確定選擇利用（就醫）或不利用（不就醫），以 q（q＞0）的概率隨機選擇“利用”，以1-q的概率隨機選擇“不利用”。⑦患者選擇“不利用”時，本醫療機構收益為0，患者從本醫療機構獲得的收益為0。

3 醫患博弈支付矩陣

圖1 信息不對稱下醫患博弈的支付矩陣

4 醫患博弈結果分析

給定患者以q的概率選擇就醫，以1-q的概率選擇不就醫的前提下，醫方選擇提供高質量服務的期望支付（收益）為 UA1，UA1= a1*q+0*（1-q）= a1q，醫方選擇提供低質量服務的期望支付（收益）為 UA2，UA2=b1*q+0*（1-q）= b1q，因為 b1≥a1，所以 UA2≥UA1，患者利用衛生服務時，醫療機構傾向于選擇提供低質量服務，獲得更多利潤。

給定醫方以p的概率選擇提供高質量服務，以1-p的概率選擇提供低質量服務的前提下，患者選擇就醫的期望支付為UB1，UB1= a2*p+b2*（1-p），患者選擇不就醫的期望支付為UB2，UB2= 0*p+0*（1-p）=0，臨界概率值 p=-b2/（a2- b2）。當 UB1≥UB2，p≥-b2/（a2- b2）時，患者選擇在本醫療機構就醫。此時患者選擇就醫是最優戰略，醫方選擇提供低質量服務是最優戰略，貝葉斯均衡解為（低質量，就醫）。當p≤-b2/（a2-b2），患者選擇不就醫，選擇其他替代在本醫療機構就診，“不利用”（不就醫）是患者的最優戰略，醫方的最優戰略是選擇高質量或低質量服務，支付均為 0，沒有差別。貝葉斯均衡解為（高質量，不就醫）或（低質量，不就醫）。

醫患博弈結果表明：患者選擇醫院，不是醫院選擇患者；患者選擇醫院的標準取決于他對醫療服務質量的判斷；患者對醫方是否會提供高質量的醫療服務的判斷帶有主觀性。當患者主觀認為某醫療機構會以概率p≥-b2/（a2- b2）提供高質量醫療服務時，選擇就醫，期望以最小的成本治愈疾病。由于醫療技術的復雜性，患者醫療信息缺乏，在醫療服務利用過程中，醫方更傾向于提供低質量服務，節約成本，擴大利潤空間。當患者主觀認為某醫療機構以 p≤-b2/（a2- b2），不管本醫療機構提供何種質量的醫療服務，患者將選擇消極戰略，擇其他醫療機構而代之，或者自我醫療或者放棄治療，退出交易。

5 醫患博弈啟示

在我國目前的醫療體系下，醫務人員與患者之間是隨機配對的、一次博弈的關系，這種情況將會導致市場運行低效，損害患者利益，但是當患者在接受治療之后，可以根據自己的滿意度來判斷醫方是提供高質量醫療服務還是低質量醫療服務。當判斷醫方提供低質量醫療服務時，對醫療效果的期望值降低，在下一次需要消費醫療服務時，將首選在提供高質量醫療服務的其他醫療機構就醫。

隨著醫療衛生體制的不斷改革和完善，在醫藥分開、管辦分離等措施實施后，或許醫患博弈格局將有所改變。在醫患信息不對稱作用逐漸弱化的情況下，參與人不誠實的信息會及時被觀察到，而且該信息能夠快速、準確地傳播出去，醫患雙方的博弈將是完全信息下的動態重復博弈，醫方只能提供高質量的服務，否則將失去患者，失去生存和發展的條件，被市場淘汰出局。隨著市場機制不斷引入醫療服務市場，促使醫療機構需要不斷提高服務質量，醫療服務機構之間將存在激烈的競爭，包括競爭吸引病患者。雖然在醫療服務的利用過程中消費者處于被動地位，但決定是否到醫療機構接受醫療服務，到哪個醫療機構進行醫療消費，以及最終決定是否按照醫生的建議進行消費等，醫療服務購買者具有充分的決定權，且出現居民看病“貨比三家”的現象，綜合考慮醫療機構提供服務的價格、質量、技術水平、就醫環境等，權衡之后作出消費選擇。

當前的醫療行為和醫患關系正發生著深刻的變化，醫患關系呈現出新的特點，醫學模式由原來的生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式轉變，醫學關系模式也由原來的主動—被動、指導—合作轉變為共同參與。隨著國民經濟和社會發展水平不斷提高，居民對醫療服務的期望和要求更高，人們的維權意識和法律意識逐漸加強，若對醫生或醫院提供的醫療服務產品存在較大異議，便會產生醫療糾紛或醫療爭議，不利于醫療機構樹立良好的社會形象，削弱醫療機構的市場競爭力。所以，醫院應該強化“以人為本”，“以病人為中心”，提高醫療服務質量的競爭意識。

6 結論與建議—以病人為中心，提高醫療服務質量

醫療服務的本質是醫患關系，醫患關系舉足輕重，關系到醫院的生存和發展。各類各級醫院應形成以病人為中心，提高醫療服務質量[4]的管理模式，樹立品牌形象，通過品牌信號向患者傳遞質量信息，培養顧客（病患者）忠誠度，提高市場競爭力，促進醫院的建設與可持續發展。就醫院的軟件建設而言，主要應從以下幾方面著手：

6.1 加強醫德醫風建設，強化職業道德

醫德醫風建設是醫院文化建設的重要組成部分，是做好醫院管理的思想基礎，對提高醫療質量有重要的保障作用。良好的院風氛圍可以促使醫務人員自覺執行各項規章制度，忠于職守、愛崗敬業、奮發有為、廉潔行醫；增強醫務人員的事業心、責任感；可以使醫務人員遵守職業道德，履行醫師職責，深刻認識到自身對病人承擔著道德上的責任和義務，具有以患者為重的意識，盡職盡則為患者服務。醫德醫風教育要做到制度化、經常化、多樣化，通過學習先進人物事跡、樹立楷模和典型人物，使醫務人員自覺樹立良好的醫德風尚，保證醫院各項工作順利開展。

6.2 樹立正確的質量意識，保證醫療安全

醫院要建立健全各項提高醫療服務質量的規章制度和措施，并落到實處。嚴抓正常的醫療秩序，醫療質量的環節管理和全過程管理，教育醫務人員共同參與醫院全方位醫療服務質量管理，做到人人抓質量，形成質量就是醫院生命線的共識。尤其是醫生在診療過程中，必須符合診療常規、操作規程、技術處置準則要求和行為規范等，確保醫療診斷正確率，保證醫療安全[5]。

6.3 加強隊伍建設，提高醫療水平

人才培養是提高醫療水平的關鍵問題，醫院要不斷完善人才激勵機制，樹立現代人力資源管理新觀念，堅持人才培養、人才引進、人才共享并重，創造出一個有利于人才成長的良好環境。通過多種形式和途徑豐富醫務人員的基礎醫學知識和臨床醫學知識，提高醫務人員的專業技術水平和業務技能，如病案討論、參加繼續醫學教育，參加學歷教育，進修深造；聘請知名專家來醫院會診、指導疑難手術。

6.4 改變服務理念，提高服務水平

開展“以病人為中心”的服務理念教育，為患者提供人性化服務。優化服務內容，簡化服務環節，提高服務效率；在診療、辦事等流程的各個環節上方便病人，使就診流程簡潔、規范化；為患者提供清潔、舒適、溫馨、私密性良好的診療環境，體現出醫院對病人的人文關懷，以良好的服務意識和服務態度贏得病人和社會認可。

完善患者投訴處理制度，建立投訴辦公室，設立投訴電話、病人意見箱等，了解病人的需要及滿意程度，發現醫療質量、醫院管理等缺陷；及時受理并處置患者投訴，回應患者的健康需要，為增進良好醫患關系服務。

6.5 加強醫患溝通，建立醫患溝通機制

醫患之間需要搭建溝通平臺，建立和完善醫患溝通制度，共同培育和諧的醫患關系；需要不斷提高醫務人員的溝通技巧，規范醫務人員語言，加強與患者溝通的積極主動性。在醫患溝通過程中，醫務人員要尊重患者及家屬，重視患者的知情同意權，應主動向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、治療方案、治療措施、重要檢查的目的及結果、患者的病情、醫藥費用情況等，充分傾聽患者和家屬的意見和建議，關注他們的感受，回答患者和家屬想要了解的問題，建立信任，加深醫患感情，培養忠誠患者群。

6.6 建立醫療信息公開制度

醫院應積極建立醫療信息公開制度[6]，提高醫療服務透明度，使患者掌握一定的信息，增加患者就醫選擇的信息量，緩解醫患信息不對稱狀況，降低患者的信息搜尋成本。通過醫院信息公開制度，向社會傳遞醫院的服務項目收費標準、醫療質量、經營狀況等，充分傳遞信號，以區別于其他醫院，提高醫院的社會聲譽和形象。

[1]葉 軍，廖娟娟.構建和諧醫患關系[J].贛南醫學院學報，2007，（5）：777-778.

[2]謝識予.經濟博弈論[M].上海：復旦大學出版社，2002.

[3]張維迎.博弈論與信息經濟學[M].上海：上海人民出版社，2004.

[4]申 森，張 帆.始終堅持以病人為中心 持續提高醫療服務質量[J].現代醫院管理，2008，23（2）：33-36.

[5]高憲昌.深化醫院管理理念提高醫療服務質量[J].吉林醫學，2008，（29）：15.

[6]弓憲文，王 勇，李廷玉.信息不對稱下醫患關系博弈分析[J].重慶大學學報，2004，27(4)：126-129.