基層醫(yī)院心肺復(fù)蘇成功的因素

吳鵬程 吳玉霞 陸品端

呼吸、心搏驟停是臨床上最嚴(yán)重而緊急的情況，心肺復(fù)蘇術(shù)(cardiopulmonary resuscitation，CPR)是對呼吸、心跳驟停患者采取的主要措施，良好適當(dāng)?shù)腃PR可以明顯提高患者生存率，基層醫(yī)院因為離事發(fā)地近，往往是最早出診及接收患者的醫(yī)院，如何合理地運用CPR、提高搶救成功率，一直是基層醫(yī)院急診工作者困惑和爭論的問題。通過對我院急診科2007年10月～2009年10月期間102例呼吸、心搏驟停患者的現(xiàn)場急救措施進(jìn)行回顧與分析，探討影響心肺復(fù)蘇成功的相關(guān)因素，現(xiàn)將有關(guān)臨床資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2007年10月～2009年10月期間我院急診科緊急實施CPR的患者102例，其中男64例，女38例；年齡17～95歲，平均年齡57歲；均符合心肺復(fù)蘇判定標(biāo)準(zhǔn)[1]:突發(fā)意識喪失、呼吸停止或心音消失、大動脈搏動消失，并經(jīng)心電圖證實為心室顫動，無脈性室性心動過速，無脈搏性電活動或心室靜止。原發(fā)疾病有冠心病、風(fēng)心病、慢性支氣管炎并肺氣腫、肺癌，急性腦血管病、糖尿病、外傷、溺水及急性中毒等。成功組33例，失敗組69例，患者的性別、年齡、病因比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 心肺復(fù)蘇方法 102例均在院外或急診科內(nèi)立即現(xiàn)場心肺復(fù)蘇，復(fù)蘇根據(jù)2005年國際心肺復(fù)蘇及心血管復(fù)蘇指南進(jìn)行，并根據(jù)患者病情適當(dāng)調(diào)整ABCD順序，對明確病因造成的呼吸道梗阻、窒息或呼吸衰竭而導(dǎo)致的呼吸、心搏驟停或尚存臨終心跳者應(yīng)優(yōu)先選擇氣管插管，對室顫，無脈室速患者應(yīng)優(yōu)先電擊除顫，單向波電擊能量360J，雙向波電擊能量150～200J，除顫后根據(jù)患者情況然后再行氣管插管等急救措施。兩組均使用腎上腺素、阿托品、利多卡因、氨茶堿、腎上腺皮質(zhì)激素(激素)、多巴胺，胺碘酮、納洛酮等藥物搶救，經(jīng)靜脈給藥，連續(xù)做心電圖、血壓、呼吸及血氧飽和度監(jiān)測，同時應(yīng)用冰袋、冰帽保護(hù)腦組織。

1.3 復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn) CPR成功的標(biāo)準(zhǔn)：患者心跳恢復(fù)；面色轉(zhuǎn)紅潤；意識有好轉(zhuǎn)；瞳孔由大變小；出現(xiàn)自主呼吸。復(fù)蘇成功后根據(jù)病情、病因進(jìn)行進(jìn)一步生命支持治療。失敗組的標(biāo)準(zhǔn)：脈搏摸不清；血壓測不出；瞳孔散大；對光反射消失；自主心跳、呼吸不恢復(fù)。

1.4 研究方法 研究不同時段開始復(fù)蘇的復(fù)蘇成功率；比較兩組患者心臟停搏至開始胸外心臟按壓的時間、發(fā)現(xiàn)呼吸驟停至氣管插管成功所用的時間、發(fā)現(xiàn)心室顫動至電除顫所用時間以及不同基礎(chǔ)病種的搶救成效等資料進(jìn)行對比分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包。計數(shù)資料采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)現(xiàn)呼吸心跳驟停至復(fù)蘇時間的復(fù)蘇成功率 見表1。

2.2 兩組復(fù)蘇具體措施的時間均數(shù)比較 見表2。兩組上述指標(biāo)的比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 不同基礎(chǔ)病因的心跳驟停后心肺復(fù)蘇成功情況 見表3。

3 討論

心搏呼吸驟停是臨床最危險的征象，如何提高CPR成功率是每一位從事急診急救工作者面臨的重要問題。通過對102例患者回顧分析發(fā)現(xiàn)，影響基層醫(yī)院心肺復(fù)蘇成功的因素較多，如搶救開始的時間、呼吸心跳驟停時搶救者的素質(zhì)、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度等方面。

3.1 心跳驟停至復(fù)蘇開始間期 心跳停搏后心肺復(fù)蘇開始時間對預(yù)后至關(guān)重要[1]。1992年10月美國心臟病協(xié)會在權(quán)威的美國醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了生存鏈(chain of survival)這一現(xiàn)代急救的重大觀念和技術(shù)，這一概念提出的“早”(早呼救、早復(fù)蘇、早除顫、早期高級生命支持)強(qiáng)調(diào)了時間對復(fù)蘇成功的極端重要性。心臟驟停5min內(nèi)是搶救的黃金期。本研究顯示小于5min開始搶救者成功率79.2%，5～10min開始搶救者20.7%，大于10min開始搶救8.3%，證實這一點。但本研究數(shù)據(jù)同時顯示，能在5min之內(nèi)開始搶救者僅占院前急救的20%(24/102)，說明絕大多數(shù)呼叫者不能判定是否需要心肺復(fù)蘇，呼救晚，或不會最基本的心肺復(fù)蘇措施，雖然呼救，但坐等醫(yī)生到來(由于120急救系統(tǒng)反應(yīng)需要時間，5min“黃金期”內(nèi)救護(hù)車大多數(shù)難以到達(dá))，以致急救成功率的下降，因此基層醫(yī)院應(yīng)盡量縮短出診反應(yīng)時間，電話聯(lián)系時必須問清楚患者病情及詳細(xì)可直達(dá)的地點，以便做好充分準(zhǔn)備，并快速到達(dá)，同時應(yīng)給予呼救人適當(dāng)?shù)膹?fù)蘇指導(dǎo)，醫(yī)生到達(dá)現(xiàn)場根據(jù)患者呼吸、心跳情況立即展開施救。

表1 呼吸心跳驟停至開始復(fù)蘇時間的復(fù)蘇成功率[例(%)]

表2 兩組復(fù)蘇具體措施的時間均數(shù)比較(±s，min)

表2 兩組復(fù)蘇具體措施的時間均數(shù)比較(±s，min)

成功組 失敗組 P值心臟停搏至開始胸外 2.4±0.5 7.4±0.3 ＜0.01心臟按壓的時間呼吸停止至氣管插管 4.2±0.2 8.0±0.3 ＜0.01成功所用的時間發(fā)現(xiàn)心室顫動至電 3.5±0.4 9.1±0.5 ＜0.01除顫所用時間

表3 心跳驟停基礎(chǔ)病因與復(fù)蘇成功率[例(%)]

3.2 呼吸心跳驟停時搶救者的素質(zhì) 呼吸心跳驟停時搶救者的素質(zhì)也是復(fù)蘇成功的重要因素：一是呼救人員的素質(zhì)：不會判斷病情，呼救過遲；呼救后束手無措；或心肺復(fù)蘇方法不正確甚至加重病情是臨床常見的影響心肺復(fù)蘇效果的幾種情況，因此推廣普及搶救知識、提高公眾搶救意識至關(guān)重要。二是醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)：基層醫(yī)院由于急診病例相對較少，醫(yī)院急診醫(yī)護(hù)人員配備方面相對不齊全，而且搶救機(jī)會較少，且對各種急救技術(shù)的掌握不一定非常全面，遇心肺復(fù)蘇時容易出現(xiàn)醫(yī)護(hù)配合不佳，胸外按壓不能建立有效血液循環(huán)，氣管插管時間過長或插管失敗影響有效通氣[2]，或只強(qiáng)調(diào)心肺復(fù)蘇傳統(tǒng)的ABC三步，而不重視除顫，以致于除顫過遲等，都會影響復(fù)蘇成功率，有文章顯示在心室顫動發(fā)生1min內(nèi)行電除顫，患者存活率可達(dá)90%，電除顫時間每延遲1min，復(fù)蘇的成功率下降7%～10%[3-4]，本組觀察資料顯示，失敗組插管時間及除顫時間均明顯超過成功組所用時間也證明這一點(P＜0.05)。因此，加強(qiáng)心肺復(fù)蘇知識學(xué)習(xí)及技術(shù)操練提高業(yè)務(wù)水平也很重要。

3.3 病因因素 長期健康狀態(tài)較差的患者在心跳驟停后，搶救成功率較小[5]。病因分析發(fā)現(xiàn)大多數(shù)合并有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，尤其心血管疾病是心跳驟停的主要危險因素，也是影響心肺復(fù)蘇成功率的重要因素。心血管疾病患者若發(fā)生心跳驟停，因為發(fā)病急，心肌耐受缺血缺氧能力差，絕大多數(shù)患者因搶救無效而很快死亡。本組病例有心血管基礎(chǔ)疾病者復(fù)蘇成功率只有23%說明這一點。腦血管疾病患者出現(xiàn)癥狀至呼吸心跳驟停之間所需時間相對較長，呼救較早，故能及時予以心肺復(fù)蘇，在各種病因中復(fù)蘇成功率相對較高(本組成功率83.3%)，但終因腦血管基礎(chǔ)疾病的存在，預(yù)后較難預(yù)測。無基礎(chǔ)疾病史猝死者文獻(xiàn)報道多為急性心肌梗死、大面積肺栓塞、主動脈夾層破裂等[6]，心跳一旦驟停，難以成功救治，也有部分猝死者為離子通道病(如Brugada綜合征、長QT間期綜合征、早期復(fù)極綜合征)等相對預(yù)后較好疾病，經(jīng)緊急電除顫后多可救治成功。意外傷害需復(fù)蘇者多因顱腦損傷嚴(yán)重，或大動脈破裂出血，病情發(fā)展迅速，一旦呼吸心跳驟停，復(fù)蘇成功率較低。而本組中毒搶救率較高，筆者認(rèn)為現(xiàn)代中毒搶救水平的提高，且中毒者相對年輕、臟器功能較好，可能成為此類患者復(fù)蘇易成功的原因之一。基層醫(yī)院醫(yī)師應(yīng)掌握臨床常見急診急救病種的診療常規(guī)，做到單病種程序化，以節(jié)約時間，有針對性采取急救措施，提高搶救效率。

總之，雖然病因的差別極大程度地影響到心跳驟停患者的預(yù)后，但時間、搶救技術(shù)仍是影響心肺復(fù)蘇的成功法寶，基層醫(yī)院應(yīng)盡量縮短出診反應(yīng)時間，同時給予無復(fù)蘇知識的呼救人適當(dāng)?shù)膹?fù)蘇指導(dǎo)，以盡早啟動復(fù)蘇程序。作為專業(yè)急救人員，應(yīng)大力加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)和技術(shù)操練，做到程序化，從而在最短的時間里對患者實施最有效的心肺復(fù)蘇。同時還須向全社會加強(qiáng)呼吸心跳驟停事件的識別和處理知識宣教，以提高普通民眾的應(yīng)急素質(zhì)，全面提高CPR成功率。

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