基層醫院異位妊娠兩種治療方法比較研究

巴靜

異位妊娠是婦產科常見急腹癥之一，隨著陰道超聲、高敏感度的尿、血HCG檢測在基層醫院的開展應用，80%以上的異位妊娠在破裂前得以診斷。近年來，其發病率有上升的趨勢，以往基層醫院主要以開腹手術治療異位妊娠，但這種方法逐漸不被患者所接受，筆者把近年來我院腹腔鏡治療異位妊娠86例與以往開腹手術治療異位妊娠86例進行回顧性比較研究分析，探討基層醫院婦產科開展腹腔鏡治療異位妊娠的療效及安全性。總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2003年1月～2009年1月我院收治的異位妊娠患者共356例，有生育要求221例，在221例中隨機抽取開腹手術治療86例(甲組)，腹腔鏡治療86例(乙組)，兩組患者年齡、停經時間、異位妊娠類型等無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。所有病例均有明確停經史，尿或血HCG陽性，B超提示宮內均未見妊娠囊，盆腔附件有包塊或伴盆腔積液，有明顯腹痛74例,有陰道流血175例，所有病例術后常規行病理檢查確診。

1.2 手術方式

1.2.1 甲組 麻醉：采用全身麻醉或硬膜外麻醉+靜脈麻醉。常規行下腹正中縱切口或恥骨上橫切口6～8cm，逐層進入腹腔確定病變部位，按傳統的開腹異位妊娠手術方法操作[1],行輸卵管切開取胚術56例，輸卵管傘端擠取胚術30例。

1.2.2 乙組 手術器械采用日本奧林巴斯公司腹腔鏡儀器設備，患者行氣管插管全身麻醉，取頭低臀高位。(1)輸卵管縱行開窗取胚術：于輸卵管膨大部位的系膜對側縱行切開膨大輸卵管長約0.5～1.5cm，用器械取出妊娠物，雙極電凝鉗切緣出血點止血，切口不縫合。(2)輸卵管傘端吸引取胚術，對傘端或部分壺腹部接近傘端、傘口已擴張的妊娠者，將胚胎組織自傘端擠出或吸出，局部電凝止血、沖洗輸卵管或管腔。

1.2.3 術后處理 術后常規使用抗生素，觀察腸蠕動恢復及肛門排氣時間及切口愈合情況；隨診血HCG或尿HCG轉陰情況，月經恢復干凈后3～7天內及時行輸卵管通液術了解輸卵管通暢情況。

1.3 統計學方法 全部資料采用spss10.0統計軟件進行分析，計量資料采用u檢驗，計數資料采用x2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中情況 見表1。

2.2 術后情況 見表2輸卵管通暢數甲乙兩組數據比較采用卡方四個表檢驗，P＜0.05。

表1 術中情況

表2 術后情況

3 討論

我國20世紀60年代婦產科已開始引進腹腔鏡，20世紀90年代后腹腔鏡技術發展進入鏡下手術階段近幾年來，許多醫院婦產科也都相繼開展了腹腔鏡技術。由于腹腔鏡手術對患者損傷小、手術時間短、術中出血少、術后恢復快、住院時間短[2-3]，逐漸被世界大多同行視為最佳選擇，其操作在完全封閉的環境中，避免了臟器在空氣中暴露和手套及紗布對它的損傷，出血減少，可減少術后的粘連的發生，動物和臨床研究證實腹腔鏡手術可減少新的粘連和術后原有粘連的再形成[4-5]，尤適用于有生育要求的患者。基層醫院婦產科腹腔鏡治療異位妊娠是否安全可行, 婦產科同仁均知開展腹腔鏡手術需要一套規范的手術操作，因為即便是很小的腹腔鏡手術，也會發生并發癥，重要的是減少其發生率并及時認識和成功處理。筆者認為①術者要有扎實的剖腹手術的經驗，同時熟練掌握腹腔鏡手術技巧，有熟練的器械操作水平及術者的協調配合，鏡下操作定位準確可靠。②術中應盡量避免電凝止血，避免因電凝深度掌握不好損傷較多輸卵管系膜血管。③以往觀點認為伴有腹腔內出血、低血容量性休克的異位妊娠是腹腔鏡手術的禁忌證，筆者認為在得到理想的麻醉、先進的心電監測，并具有一旦需要就可很快轉為開腹手術的能力時，在有效糾正休克的同時，術中迅速有效吸出大量的游離血液，暴露出血部位，迅速止血，施行腹腔鏡手術是安全的。近年來國內外均有文獻報道腹腔鏡手術治療伴休克的異位妊娠是安全可行的[6-7]。本組資料表明，我院婦產科腹腔鏡治療異位妊娠是安全可行的。目前，如何操作可令其再孕率提高是廣大婦產科醫生關注的。根據文獻報道，保守性腹腔鏡手術成功率為95.6%，最常見的手術并發癥為出血及持續性輸卵管妊娠，防止其發生且使再孕率提高注意做好以下幾點：①切開輸卵管前注意避開血管先電凝切口，在無血狀態下切開；預防切口出血多以致盲目電凝損傷輸卵管，②切口長度適當，使妊娠組織稍加分離就可從切口處膨出完整取出，盡量取凈患部的絨毛胚胎組織，若分離困難，不可強行夾取，可用電凝鉗電凝破壞殘留的絨毛組織。③術中標本用標本袋取出，術畢用大量生理鹽水沖洗腹腔，減少滋養細胞在腹腔內再次種植可能。④術中盡量分離盆腔粘連，月經恢復干凈后3～7天內及時行輸卵管通液術，增加受孕機會。本組資料表明，腹腔鏡治療異位妊娠術后輸卵管通暢率較開腹組有差異。

基層醫院婦產科醫生只要掌握手術適應證，嚴格遵循操作規程，操作熟練，腹腔鏡診治是值得基層醫院婦產科臨床推廣。

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