腹腔鏡聯合膽道鏡二、三孔法治療膽囊息肉樣病變診療體會

馮憲光,周敬強,丁慶英,王 宏,張興和,孫文生

(山東省交通醫院,濟南 250014)

膽囊息肉樣病變(PLG)是膽囊黏膜局限隆起性病變的總稱,臨床上稱為膽囊息肉。PLG是膽道常見、多發病,分為膽固醇息肉、炎性息肉、腺瘤性息肉和膽囊腺肌病,以膽固醇樣息肉多見。腹腔鏡膽囊切除術(LC)為治療膽囊疾病的“金標準”。2006年 8月 ～2008年 3月,我們采用腹腔鏡聯合纖維膽道鏡治療膽囊息肉,療效滿意。現報告如下。

臨床資料:本組 34例膽囊息肉患者中,男 15例、女 19例,年齡 24～52歲、平均 32歲。除 8例出現反復發作右上腹脹痛或隱痛就診外,其余均在健康體檢行B超檢查時發現膽囊息肉；息肉 ＜0.5cm者 1例,0.5～1.0 cm者 7例,＞1.0 cm者 26例。B超檢查顯示膽囊收縮功能良好(脂肪餐后收縮 40%以上),膽囊壁厚均 ＜0.3 cm,無膽囊畸形、萎縮；排除化膿性膽囊炎、慢性萎縮性膽囊炎、磁化膽囊及膽囊癌。患者均無嚴重心、肺、肝功能不全及凝血機制障礙等病史,其保膽意向強烈,拒絕膽囊切除。

手術方法:①全麻下先在臍部戳孔形成氣腹。②進鏡后探查膽囊的生理狀態,如符合保膽手術要求,即在右側肋緣下 3～4cm膽囊底投影處行 1～2 cm切口；戳孔穿刺、且于腹腔放氣后,用膽囊底抓鉗將膽囊底提出腹壁外。③于膽囊底做一長約 0.5 cm切口,用小圓針 0號絲線全層縫合切開的膽囊底處 4針,并與同側腹壁縫合以牽拉固定膽囊底；插入纖維膽道鏡,用吸引器吸凈膽汁,注入生理鹽水清晰視野；在纖維膽道鏡直視下,用活檢鉗或圈套器套扎息肉蒂部取出息肉,送快速病理。④觀察膽囊管并以膽道鏡吸引,見膽汁涌入膽囊內證實膽囊管通暢,退出膽道鏡。⑤用 4-0可吸收線沿原牽引線連續鎖邊縫合切口,間斷漿肌層縫合包埋,去除牽引線,明確無膽瘺情況后將膽囊還納入腹腔,再次以腹腔鏡檢查有無膽漏及活動性出血。⑥退鏡,封閉各戳孔；如膽囊底無法提出腹壁外,則在劍突下增加 1.1 cm的主操作孔,行三孔法完全腹腔內腹腔鏡保膽取息肉術,將息肉放入取物袋內取出,用內鏡手術用縫合器縫合膽囊底。

結果:本組患者均順利完成手術,其中行二孔經腹腔鏡保膽取息肉術 30例,三孔經腹腔鏡保膽取息肉術 4例(因患者過于肥胖,膽囊底無法提出腹壁外)；手術時間 35～125 min。術中取出息肉直徑 0.2～1.5cm,其中息肉單發 14例,多發 20例,均一次取凈息肉,術中均無出血。術后第 2天腸功能均恢復,進餐后未出現腹脹、消化不良等癥狀,無膽道損傷、膽漏、腸管損傷、切口感染、皮下氣腫、氣胸等手術相關并發癥發生,34例患者均治愈出院。術后 1個月行 B超檢查及膽囊功能試驗,證實膽囊收縮功能良好。

術后病理類型為膽固醇息肉 26例(占 76.5%),炎性息肉 6例,單純性腺瘤、乳頭狀腺瘤各 1例,未見惡性病變。術后隨訪 3～38個月,患者均未復發,術前 8例有右上腹脹痛或隱痛不適患者,術后均完全緩解。

討論:現代醫學證實,膽囊除具有貯存、濃縮膽汁及收縮功能外,還有復雜的化學和免疫功能。因多數膽囊息肉患者的膽囊功能良好,如切除其膽囊,患者術后易出現腹脹、腹瀉等消化不良表現,嚴重影響其生活質量；且術后易引起相關并發癥,如膽汁反流性胃炎、食管炎、結腸癌、膽管損傷、膽囊切除術后綜合征、膽總管結石等。流行病學顯示,膽囊切除術的總并發癥發生率為 10%～20%。大宗病例研究顯示,膽囊息肉(特別是腺瘤性息肉)患者癌變率達 30%,對其采取定期隨訪的方法似乎不可取。經腹腔鏡保膽取息肉作為一種微創手術方式,其與纖維膽道鏡聯合,在直視下尋找膽囊、取凈息肉,取出的息肉行快速及大體病理檢查,以排除膽囊癌的可能；其方法既減少了膽囊切除手術并發癥的發生率,又切除了息肉,避免其癌變可能,不失為一種兩全的手術選擇。與膽囊切除術比較,內鏡保膽術后恢復快、并發癥少、患者生存質量提高,是膽囊息肉患者的更好選擇。

嚴格掌握手術適應證是保證手術順利實施及減少術后并發癥的前提。我們體會,采用腹腔鏡聯合纖維膽道鏡治療膽囊息肉的適應證為:①無嚴重心、肺、肝功能不全及凝血機制障礙等；②蒂部明顯的膽囊息肉；③膽囊功能試驗證實膽囊濃縮及收縮功能良好(脂肪餐后收縮 ＞40%)；④膽囊壁厚 ＜0.3 cm；⑤患者有強烈的保膽意愿,拒絕膽囊切除,特別是年輕患者；⑥術前 B超或 CT檢查排除惡性變；⑦術中送快速病理證實為良性病變。

腹腔鏡聯合纖維膽道鏡保膽取息肉術是一項技術含量較高的全新術式,其手術優勢為:①可準確定位膽囊位置,避免盲目尋找膽囊過程中造成胃腸道損傷,為尋找膽囊而擴大手術切口,失去微創的意義；②可清晰地觀察膽囊炎癥及粘連情況,在提出膽囊于腹壁前先行分離粘連,可避免強行提出膽囊過程中導致肝臟撕裂出血等情況發生；③刀口不需縫合、美觀,手術時間短,并發癥少,疼痛輕,恢復快,住院時間明顯縮短；④對不適合行保膽手術的患者可直接改行LC,避免開腹手術。本組結果表明,腹腔鏡聯合纖維膽道鏡治療PLG手術安全、有效、微創,可作為 PLG患者的首選治療方法。