中西醫結合防治急性一氧化碳中毒后遲發性腦病臨床觀察

高思山,韓培海,馬繼文,趙明倫

(1青島市黃島區中醫院,山東青島 266500；2青島大學醫學院附屬醫院)

臨床上,急性一氧化碳(CO)中毒患者如不及時發現和治療,可嚴重影響其腦功能,導致組織缺氧,發生 CO中毒后遲發性腦病(DEACMP),影響患者生活質量甚至危及生命。2006年 11月 ～2009年 3月,我們對急性 CO中毒患者用中西醫結合方法防治 DEACMP,取得滿意療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本文中、重度急性 CO中毒患者 92例 ,男 50例、女 42例 ,年齡 (53.4 ±21.1)歲,病程24～48 h。均符合1987年全國職業性 CO中毒會議制定的診斷標準,有明確 CO接觸史、中毒后昏迷過程,有精神及意識障礙、錐體外系及錐體系神經損害、大腦皮層局灶功能障礙表現及假愈期；除外其他原因所致的昏迷、腦出血和其他顱腦疾病；碳氧血紅蛋白定性陽性或定量 ＞30%。顱腦 MRI檢查異常69例,腦電圖檢查異常 75例。將患者隨機分成治療組 47例,對照組 45例,兩組臨床資料有可比性。

1.2 治療方法 兩組均給予高壓氧、20%甘露醇、地塞米松等常規治療。在此基礎上,治療組加服我院自制中藥治療,病程早期(入院 7 d)服用開竅湯以醒神開竅,方用石菖蒲、梔子各 15 g,郁金、黃芩、玄參各 30 g,天麻 20 g,大黃 15 g(后下),遠志、黃連、甘草 10 g。中期(8～21 d)服用益智湯以補腎益智,方用益智仁、川芎、杜仲、川斷、桑椹子各 20 g,葛根 50 g,黃芪 30 g,熟地、地龍、當歸、甘草各 15 g。恢復期(22～35 d)服用復元湯以益氣復元,方用香附、女貞子各 20 g,黃芪 60 g,仙靈脾、地骨皮各 30 g,天麻、地龍、白術、甘草各 15 g。上方分別加水1 500 ml濃煎,每天早、晚飯后 30 min各服 1次,7～14 d為一療程,昏迷者鼻飼。治療 2個月后觀察兩組遲發性腦病發生率,比較其改良長谷川癡呆量表(HDS-R)評分、頭顱 MRI和腦電圖改善率。

1.3 統計學方法 采用 SPSS10.0統計軟件,數據比較用 χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 遲發性腦病發生情況 治療組出現精神及意識障礙 6例、錐體外系神經損害 3例、錐體系神經損害及大腦皮層局灶功能障礙各 1例,遲發性腦病發生率 13.33%；對照組分別為 13、7、5、1例 ,遲發性腦病發生率 31.11%。對照組遲發性腦病發生率明顯高于治療組(χ2=4.546,P＜0.05)。對照組、治療組各有 1例患者于治療 30、34 d死于感染、嚴重心律失常。

2.2 HDS-R評分 治療組 HDS-R評分 ＜10分(重度智能障礙)2例,11～20分(中度智能障礙)3例,＞20分(正常或基本正常)42例；對照組分別為 3、9、25例。兩組 HDS-R評分 ＞20分者比較有統計學差異(χ2=3.915,P＜0.05)。

2.3 腦電圖、頭顱 MRI改善率 治療組腦電圖、頭顱 MRI改善分別為 35(89.7%)、32例(91.4%)；對照組分別為 25(69.5%)、27例(79.4%)。兩組腦電圖改善率比較有統計學差異(χ2=4.821,P＜0.05)。

2.4 不良反應 對照組出現胃液潛血陽性 2例,治療組 3例,給予適量胃黏膜保護藥治療后均好轉。兩組未發現明顯肝、腎不良反應及凝血功能異常。

3 討論

目前,對 DEACMP發病機理的研究很多,但尚無統一認識。血管因素學說認為,大腦白質血液供應少,毛細血管數量為灰質的 1/3,當大腦廣泛缺氧酸中毒時,血管內皮腫脹、變性、壞死,引起血小板聚集,形成微小血栓；由于腦組織對缺氧最敏感,故極易發生脫髓鞘改變[1]。自身免疫學說認為,DEACMP的病理表現主要為大腦白質區廣泛性脫髓鞘,其脫髓鞘變化可能與免疫異常有關。

地塞米松具有抗炎、免疫抑制、減輕脫髓鞘反應、保護細胞膜和溶酶體等作用；甘露醇可清除自由基,改善腦水腫；兩藥聯用治療 CO中毒均能起到防治遲發性腦病的作用[2]。高壓氧治療可增加腦組織氧分壓及含量,改善血管壁細胞營養,阻止腦血管缺血、缺氧性損害；促使血管內膜損傷修復,減輕或避免腦部廣泛閉塞性血管內膜炎、血栓形成和出血,促使腦血管側支循環結構與功能修復[3],是急性CO中毒的首選治療,其對患者康復及減少 DEACMP發生均有效。目前,對高壓氧防治 DEACMP的療效尚無統一認識。李彩霞等[4]認為,高壓氧治療不能完全阻止 DEACMP發生。Stoller[5]認為,高壓氧是治療 DEACMP唯一有效的措施,可將神經系統遲發損害減少到最低,但其療效不十分理想。本文結果與其觀點一致。

根據急性 CO中毒患者持續昏迷、發熱、皮膚干燥無汗、呼吸急促、面色桃紅、肢體強直,以及脈象細疾有力、舌質紅絳、苔黃干燥的征象,中醫認為是熱邪充盈三焦,營血受到燔灼所致。類似葉天士所說的“溫邪上受,首先犯肺,逆傳心包”證侯。因此,我們對急性 CO中毒患者于病程早期用開竅湯(安宮牛黃丸加減)治療,以醒腦開竅,促其早醒；中期用益智湯治療,以補腎益智,促進腦組織血供及大腦神經髓鞘功能恢復；恢復期用復元湯治療,以益氣復元,促進腦功能恢復。徐啟武等認為,治療 CO中毒需要足夠的療程,昏迷患者清醒后過早終止治療,DEACMP發生率較高。

目前,對 DEACMP尚無特效療法,其防治的關鍵是對 CO中毒早發現、早治療,強調以高壓氧治療為主,中西醫結合治療并重,且要有足夠的療程。

[1]王維展,王嵐.金納多治療急性一氧化碳中毒后遲發性腦病[J].中國中西醫結合急救雜志,2003,10(6):372-374.

[2]李花蓮,董志領.甲基強的松龍與丙種球蛋白聯合治療急性一氧化碳中毒后遲發性腦病療效觀察[J].腦與神經疾病雜志,2008,16(4):499-500.

[3]黃連壁,高春錦,龐寶森,等.高壓氧對一氧化碳中毒大鼠血管內皮及其功能損傷的修復作用[J].中國臨床康復,2004,8(6):1147-1149.

[4]李彩霞,李青,楊茜.急性一氧化碳中毒預后與高壓氧治療的相關性[J].中國實用神經病疾病雜志,2006,9(5):68-69.

[5]Stoller KP.Hyperbaric oxygen and carbon monoxide poisoning,a clinical review[J].Neurol Res,2007,29(2):1461-1455.