濟鋼社區腦梗死死亡患者臨床分析

郝桂榮,徐紀光,高素琴

(濟鋼集團有限公司總醫院,濟南 250101)

2005年 WHO統計資料顯示,全球腦卒中死亡人數 560萬,60歲以上腦卒中死亡人數居第二位,其中中國腦卒中死亡人數排在第二位(180/10萬)。由此可見,腦卒中死亡是一個不容忽視的問題。為了解腦卒中患者死亡的原因,為其防治提供依據,我們對 1998～2008年濟鋼社區住院腦梗死死亡患者的臨床資料進行回顧性分析。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組同期住院腦梗死患者 2 139例,其中男 1 396例、女 743例,年齡 42～91歲、平均 67.5歲,病程 4 h～2 d；腦梗死 1 824例,腔隙性腦梗死 315例,均符合 1996年中華神經科學會制定的腦梗死及腔隙性腦梗死診斷標準[1]；其中死亡 65例(3.04%),男 45例 、女 20例 ,年齡 50 ～90歲 、平均69.8歲。

1.2 方法 統計死亡患者的梗死面積及部位,原發病及并發癥,死亡時間及死因；根據影像學檢查將其分為大面積梗死、多發性梗死、腦干梗死。

2 結果

2.1 梗死面積及部位 本組大面積梗死 29例,其中位于顳頂額葉右側 9例、左側 6例,顳頂葉右側 7例、左側 4例,左側頂枕葉 3例。多發性梗死 28例(包括復發性腦梗死 24例),其中位于左側顳頂葉、丘腦、基底節 2例,左側基底節、雙側丘腦、小腦 2例,右側基底節、枕葉 2例,雙側基底節、丘腦 1例,雙側基底節 7例,雙側基底節、放射冠、右小腦 2例,右側額頂枕葉、雙側基底節 1例,雙側基底節、丘腦小腦 1例,左側小腦、雙基底節、左枕葉 1例,左頂葉、基底節 2例,右丘腦、左基底節 2例,雙額葉基底節、左枕葉 3例,左頂枕顳、右基底節 1例,左頂顳葉、雙基底節 1例。腦干梗死 8例,其位于中腦橋 3例,中腦 1例,腦橋伴雙顳葉、基底節、放射冠 3例,腦橋伴右側頂葉 2例。

2.2 原發病及并發癥 原發病為高血壓病 45例(69.2%),糖尿病 27例(41.5%),房顫、房撲 14例(21.5%),心肌梗死 9例(13.8%),腫瘤 9例(13.8%),心衰 5例,慢性阻塞性肺病 5例,腎功能衰竭 3例,腸梗阻、風心病、硬膜下出血、胃大部切除術后及多發性大動脈炎各 1例。40例患者并存兩種以上原發病,且 35例不能規律服用降壓、降糖及相關治療用藥。

本組出現并發癥 51例,其中呼吸道感染 27例(41.8%),上消化道出血 9例(12.7%),褥瘡 7例(10.9%),尿道感染 5例,電解質紊亂 2例(低鈉血癥和代謝性酸中毒),腸梗阻 1例；其中 15例同時出現肺部感染、褥瘡、上消化道出血或尿道感染等兩種以上并發癥。

2.3 死亡時間及死因 本組死于入院后 1～2 d者9例,3～7 d者 28例,8～14 d者 9例,15～28 d者10例,28 d以上者 9例。死于中樞性呼吸循環衰竭28例,肺部感染 14例,急性腦疝 9例,急性左心衰與心源性休克、多臟器功能衰竭、窒息各 3例,上消化道出血、感染性休克各 2例,心源性猝死 1例。住院后 1周內死亡者以中樞性呼吸循環衰竭、急性腦疝為主,15 d以后死亡者以肺部感染或合并感染性休克、多臟器衰竭為主。

3 討論

國內 7城市、21省農村神經疾病流行病學調查顯示,我國城市腦血管病的年發病率、病死率分別為219/10萬、116/10萬；農村地區分別為 185/10萬、142/10萬。據此估算,全國每年新發腦卒中約 200萬,每年死于腦血管病者約 150萬[2]。本組 10 a間死亡 65例患者,占住院腦血管病患者的 3.04%,濟鋼全部職工(在職與退休總人數 52 793例)的 123/10萬,與國內統計結果基本一致。

腦梗死死亡患者具有病因多、并發癥多、病死率高的特點,并發癥是其直接死亡原因。研究顯示,腦梗死后 1個月內病死率最高[3],死者常合并心血管和呼吸系統疾病。因此,腦梗死早期積極治療原發病是降低死亡的關鍵。本組多發性腦梗死中復發性腦梗死 24例,患者多存在多種原發病,且未規律服用降壓、降糖、抗凝等藥物。因原發病未能很好地控制是腦梗死復發的重要原因,且可致復發性腦梗死患者病死率明顯增加[3],故治療原發病是防止復發及降低腦梗死病死率的關鍵。

大量流行病學資料證實,高血壓是心腦血管疾病最重要的獨立危險因素。本組 45例患者既往有高血壓病,提示高血壓病對腦血管病有很大危害。國際腦卒中實驗中心研究報道,腦卒中急性期最佳血壓范圍為 121～140/81～90 mmHg,低于或高于此數值均可增加病死率,血壓過高是腦卒中預后不良的標志。糖尿病是發生腦梗死的重要因素(僅次于高血壓),腦梗死血糖升高患者的梗死病灶體積增大,神經功能缺損程度加重,病死率明顯增加；其血糖升高與腦梗死患者梗死后下丘腦分泌腎上腺皮質激素增多,導致皮質醇、胰高血糖素升高有關[4]。本組資料顯示,糖尿病患者發生腦梗死的病死率明顯升高。本組資料還顯示,既往有心臟病的患者發生嚴重腦梗死的危險性增加,且腦梗死可引起中樞神經功能調節紊亂,誘發或(和)加重心衰,增加病死率；本組結果與相關報道一致[2]。

本組死亡患者包括大面積梗死、多發性梗死或腦干梗死,提示腦梗死面積、部位與腦梗死死亡有密切關系。大面積腦梗死除可影響鄰近或對側腦區出現繼發性腦血流下降外,其梗死周圍的繼發腦水腫可致顱內壓升高,影響呼吸、循環中樞功能及腦脊液循環,引起呼吸、循環衰竭或腦疝。本組死亡患者主要出現在發病后 1個月內,大多數死于發病 1周內,其主要死因為中樞性呼吸循環衰竭,其次為急性腦疝、肺部感染,這與大面積腦梗死病情發展有關。眾所周知,大面積腦梗死的腦水腫高峰期在發病后 5～7 d,此期患者常存在吞咽困難,造成誤吸致肺部感染,故易導致患者死亡[2]。Katzan等研究顯示,并發肺部感染是急性腦卒中早期死亡的重要原因。國內研究也顯示,腦卒中并發肺部感染與腦卒中后意識障礙、顱腦高壓和病情加重有關[5]；肺部感染可加重患者心功能負荷,加劇顱內高壓和腦缺氧,誘發呼吸性酸中毒和多臟器功能衰竭。因此,對大面積腦梗死患者應盡早有效、足量應用抗生素治療肺部感染。本組大面積腦梗死患者的常見并發癥還有上消化道出血、褥瘡、尿路感染,其均可能加重病情。

綜上所述,高血壓病、糖尿病及心臟病是發生嚴重腦梗死的重要原因,也是導致患者病情惡化甚至死亡的重要因素。由于嚴重腦梗死并發嚴重腦水腫、肺部感染是患者死亡的直接原因,因此,積極治療高血壓病、糖尿病、心臟病等原發病,既是減少嚴重腦梗死發生的關鍵,也是降低其病死率的重要治療環節。

[1]中華神經科學會,中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,29(6):379-380.

[2]饒明俐.中國腦血管病防治指南[J].中風與神經疾病雜志,2005,22(5):388-484.

[3]Vernino S,Brown RDJ,Sejvar JJ,et al.Cause specific mortality after first cerebral infarction:a population-based study[J].Stroke,2003,34(8):1828-1832.

[4]Leonardi-Bee J,Bath PM,Phillips SJ,et al.Blood pressure and clinical outcomes in the international stroke trial[J].Stroke,2002,33(5):1315-1320.

[5]顧蘭兵,駱建華,李繼斌,等.急性腦卒中并發肺部感染分析[J].中華實用中西醫雜志,2006,19(21):2529-2530.