跟骨骨折內固定 23例療效分析

袁文杰

(山西省臨汾市隰縣人民醫院骨科,山西臨汾 041300)

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 23例 31足,其中男 17例,女 6例;單足 15例,雙足 8例。年齡 18～56歲,平均 37歲,均為高處墜落傷和閉合性骨折。按 Sanders等[2]分型,Ⅱ型 11足(Ⅱ A型 4足,ⅡB型 4足,Ⅱ C型 3足),Ⅲ型 20足(Ⅲ AB型 13足,Ⅲ AC型 7足)。受傷距手術時間 1～12 d,平均 7.5 d。術前均進行患足正斜位 X線片、踝正側位和跟骨軸位 X線片及雙跟骨 CT檢查。

1.2 手術方法

1.2.1 手術時間 根據傷后患足軟組織條件制定手術時間。個別傷后跟部腫脹較輕,可及時行切開復位內固定,大部分病例跟部腫脹嚴重,局部皮膚青紫,甚至起水瘡患者,應置于布郎氏架上抬高,并給予脫水劑應用,手術延遲進行。

1.2.2 手術方法 手術采用硬膜外麻醉或腰麻,在止血帶控制下進行。采用標準足跟外側“L”形切口,即自外踝上 3～4 cm,腓骨后緣 1～1.5 cm開始,縱行向下,然向弧向前至第5趾骨基底部上緣。沿切口垂直切開皮膚、皮下組織及骨膜,骨膜下銳性緊貼跟骨外側壁向上剝離,牽開腓骨長、短肌腱,充分顯露距下關節面。把外側壁骨塊呈活頁狀翻開,直視下撬撥起嵌入跟骨體內距下關節面,使之復位,達到與距骨關節良好吻合。并用 2.0 mm克氏針給予妥善固定,再整復載距與跟骨體移位,同樣用 2.0 mm克氏針固定。然后將增寬的跟骨內外側進行對向擠壓,恢復跟骨寬度。C型臂 X線機透視下觀察距下關節面吻合及 Boh1er′s角恢復情況。選用合適長度的 AO跟骨鈦鋼板固定,經塑形后放置,盡量與外側壁附貼,逐個鉆入螺釘,其中的兩枚螺釘須從后下向內側固定到載距突上。完成固定后,須檢查距下關節的活動范圍。

1.2.3 術后處理 術后放置皮片引流 24～48h,滲出多者可適當延長。常規使用抗生素、止血藥及脫水劑。抬高患肢24h,足趾被動活動 72h后,開始踝關節被動及主動活動。術后要注意克氏針針道的護理,定期點滴酒精,保證其干燥。一般在術后 4～6周根據 X線片跟骨愈合情況酌情拔除。

1.2.4 療效評定標準 參照美國足踝外科 Maryland足部評分系統標準[2,3],對患足的主觀疼痛 (45分 )和客觀功能(55分)進行評分,總分 100分,優 90～100分,良 75～89分,可 50～74分,差小于 50分。

2 結 果

本組 23例患者均獲隨訪,隨訪時間 6個月～2年,平均15個月。其中 2例傷口感染,經換藥后愈合;1例皮瓣壞死,行交腿皮瓣轉移治愈。骨折全部愈合。術后 X線顯示關節面、Bler′s角恢復滿意。5例術后行走時疼痛,經中草藥熏洗,行功能鍛煉后緩解。按 Maryland足評分系統評價,優 18足,良 8足,可 5足,優良率為 83.8%。

3 討 論

3.1 跟骨的應用解剖及意義 a)跟骨系不規則的多面體短骨,跟骨體皮質骨的厚度很不一致,前內側最厚,載距突的厚度可達 4mm,而外側壁最薄弱,內側骨皮質的完整對固定很重要[4]。b)跟骨的骨小梁結構復雜,在跟骨的前下部形成一個骨小梁的稀疏區,是跟骨力學結構薄弱區。骨小梁的骨密度可有 40倍的差異,骨小梁密度最高部位在后關節面處[5]。根據以上特點兩枚螺釘必須從后關節面向下向內側固定到載距突上。c)跟骨后方有人體最強大的跟腱向上牽拉,小腿伸肌、腓骨長短肌均協同向上牽拉足及跟骨前部,使跟骨受力呈“倒挑扁擔”與“橋拱”承重模式。另一方面,由于跟骨骨折絕大多數為高處墜落傷,暴力沿著脛骨、跟骨向下傳導,造成了跟骨中后距下關節面不同程度骨折和塌陷,使跟骨高度丟失,Bo¨hler′s角減少至負角,嚴重者跟骨距下關節面骨塊與距骨一起陷入體部,使跟骨呈“反張”狀態,薄弱的外側壁均碎裂,向外膨出,跟骨增寬[6]。

3.2 嚴格掌握手術指證及準確把握手術時機是影響手術效果的重要因素[7]a)掌握手術時機,一般為傷后 5～10d。待足腫脹呈明顯消退,出現皮膚皺褶后行手術治療。b)術中遵循無創原則,盡量避免破壞皮膚血運,應垂直自皮膚切至骨膜,緊貼跟骨外側壁向上剝離,注意保持深淺筋膜的聯系。并可用 2～3枚克氏針分別固定于腓骨下段,距骨體向上牽開,充分暴露距下關節間隙,以維持對切口皮瓣不接觸牽開,有效減少了皮瓣牽拉損傷,減少了皮瓣術后壞死的概率。c)跟骨為松質骨,距下關節面撬撥起及載距突復位后,常遺留較大骨缺損間隙,本組均常規放置明膠海綿或止血紗布填塞,以減少術后傷口滲血,減少感染的概率。

3.3 跟骨鈦板結合克氏針固定的特點 a)分別用兩枚克氏針固定距骨與撬撥起的跟骨距下關節面及載距突與跟骨體。維持了復位后位置,防止了跟骨鈦板固定不牢固所引起的距下關節吻合不良及術后 Bher′s角繼發性丟失,從而防止了距下創傷性關節炎及足弓塌陷導致的行走時疼痛。但克氏針固定針道感染率較高,術后要注意針道的護理,定期點滴酒精,保證其干燥。一般在術后 4～6周根據 X線片跟骨愈合情況酌情拔除。b)由于兩枚克氏針輔助跟骨鈦板起到了牢固固定目的,因此,本組病例均未植骨,骨缺損區均填塞明膠海綿或止血紗布,跟骨骨折均一期愈合。該術式既減少了病人取髂骨時的恐懼和痛苦,又確保了復位后位置不丟失?？傊?跟骨鈦板結合克氏針開放復位治療跟骨骨折,固定可靠,不需自體植骨,療效確切,是治療跟骨骨折的良好方法。

[1] 劉德俊,李關心,李龍付,等.累及距下關節跟骨骨折并發癥的防治 [J].實用骨科雜志,2009,15(12)：899-901.

[2] Sanders R,Fortin P,DiPasquale T,et al.Operative treatmentin120displaced intra articular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop Relat Res,1993,(290)：87-95.

[3] 張世民,李海豐,黃軼剛.骨折分類與功能評定[M].北京：人民軍醫出版社,2008：348-350.

[4] 嚴盈奇,龔遂良,戴加平.AO跟骨鈦鋼板治療移位關節內跟骨骨折 [J].骨與關節損傷雜志,2004,19(3)：205-206.

[5] 陳家麟,許忠道,閆平,等.切開復位內固定治療跟骨關節內骨折 21例[J].安徽醫學,2007,28(2)：150-151.

[6] 李鋒,馮鵬,丁濤,等.SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折 18例觀察[J].現代醫用影像學,2009,18(2)：93-94.

[7] 李敬安,曹炯哲.跟骨骨折手術治療[J].實用骨科雜志,2010,16(4)：310-312.