長柄人工股骨頭置換治療老年不穩定轉子間骨折

張會增,張同潤,睢更義,陳震宇,劉玉波,周春梅

(河北邢臺礦業集團總醫院骨四科,河北邢臺 054000)

自 Tronzo[1]于 1975年首先報道應用骨水泥型人工關節治療不穩定轉子間骨折以來,臨床應用報告日益增多,2004年 5月至 2007年 2月我科采用長柄雙極人工股骨頭置換術治療老年不穩定轉子間骨折 21例,取得良好效果,現報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組共 21例,其中男 13例,女 8例;年齡76～86歲,平均年齡 81歲。均為行走時摔傷,按 Evans分型,Ⅲ型 18例,Ⅳ型 3例。合并癥：所有患者均不同程度合并各種內科疾病,包括高血壓、冠心病、糖尿病、陳舊性腦梗塞、慢支。其中 1例為慢性腎衰、尿毒癥,正在行血液透析,另 1例為慢性肝功能不全伴腹水(38年前曾行脾臟切除術,并有對側股骨頭Ⅳ期壞死);1例為嚴重腦萎縮老年癡呆。

1.2 手術方法 連硬外麻醉,改良髖前外側切口,切開關節囊,暴露轉子間骨折端。保留小轉子等部位的大骨塊,保護大小轉子上肌肉筋膜纖維的附著處,盡可能解剖復位,并以1mm鋼絲捆扎固定,游離小骨塊取出。距小轉子上0.5～1.0 cm處截骨,取出股骨頭,以小轉子殘留部和股骨大轉子頂端與股骨頭中心平齊為參照,采用第 3代骨水泥技術,置入瑞士產長柄股骨假體。股骨矩粉碎無法重建者,可用骨水泥重塑,安裝雙動股骨頭假體,復位,置引流管縫合。

2 治療結果

本組患者手術時間 40～90min,平均 65min,出血 200～400 mL,平均 300mL,術后 7d助行器幫助行走。傷口均一期愈合,除 1例慢性肝功能不全患者術后 5h出現上消化道出血、休克,經輸血、止血及奧美拉唑靜點等治療,搶救成功,其余病例均順利渡過圍手術期。全部 21例均隨訪 8～24個月,平均 16個月。除1例因腦萎縮性癡呆不能獨立行走,1例因對側股骨頭Ⅳ期壞死需扶拐外,其余均能完全負重。術后功能基本恢復到傷前活動狀態,Harris評分平均為 88.6分。

3 討 論

3.1 長柄人工股骨頭置換治療老年不穩定轉子間骨折的優點 隨著人口的老齡化,該病的發生率呈上升趨勢,老年不穩定轉子間骨折常伴有不同程度的骨質疏松,單純牽引治療,因長期臥床,容易加重原有合并癥或誘發新的疾病發生,有較高的死亡率[2]。而切開復位內固定的固定不牢固,由于負重早易致骨結構破壞,骨折端之間發生活動及塌陷,導致加壓釘穿透關節面,發生髖內翻畸形,其發生率達 16%～21%[3]。采用人工股骨頭置換治療有以下優點：手術時間短,術中出血少,術后能盡早下地負重行走,減少了臥床時間,關節功能恢復快,避免了骨折的畸形愈合、不愈合,也減少了墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓等并發癥的發生率。由于老年患者活動量小,故假體預期壽命相對較長,只要一次成功的手術,完全可避免再次返修的可能[4]。由于轉子間不穩定骨折較股骨頸骨折位置低,長柄人工股骨假體才能滿足插入足夠股骨髓腔的股骨柄長度,保持假體的穩定性,恢復肢體長度,避免肢體短縮,因此應將長柄人工股骨頭作為置換的首選。

3.2 手術適應證及手術操作關鍵技術 并非所有老年患者、所有類型的轉子間骨折都可行人工股骨頭置換,綜合近年來的治療及我們的經驗,其適應證為：a)年齡 75歲以上; b)局部骨組織有明顯骨質疏松征象;c)不穩定型轉子間骨折;d)患者及家屬有強烈的人工假體置換愿望。手術操作時一是應盡量縮短手術時間,以減少出血量;二是術中骨折復位時要仔細鑒別骨折塊。大轉子受臀中肌牽拉,向后下方移位,小轉子骨塊受髂腰肌牽引向前上移位,骨折塊不一定要求完全解剖復位,即使復位,由于骨水泥溢入骨折間隙,也影響骨愈合,仍僅靠骨水泥固定起作用。三是因骨折粉碎,失去定位標志,前傾角 10°～15°掌握要以殘存的小轉子為標志,骨水泥重塑股骨矩的長度及肢體長度的恢復要以大轉子頂點與股骨頭中心為一水平線作參照,以防肢體短縮和假體不穩。

3.3 圍手術期處理 恰當的圍手術期處理和術后正確的康復措施對人工股骨頭置換治療老年不穩定轉子間骨折的預后具有相當重要的作用。高齡雖是手術風險因素,但不是絕對手術禁忌證,對此類患者術前在注意合并內科疾病治療的同時,盡量縮短手術前的準備時間。有研究表明老年髖部骨折延遲手術 3 d或 3 d以上,手術后 1年病死率大約升高 1倍[5]。術后重視調整全身情況,防止電解質紊亂、低蛋白血癥的發生,本組慢性肝功能不全者、腹水、低蛋白血癥,經積極術前準備,盡管術后出現了上消化道出血,但經積極搶救,康復出院。慢性腎衰患者,術后 3 d就開始行血液透析,每周 2次,傷口一期愈合,順利渡過圍手術期。術后康復治療包括肢體功能康復與心理康復的患者順利渡過圍手術期,恢復傷前關節功能水平至關重要。總之,對于高齡不穩定轉子間骨折采用人工股骨頭置換技術,只要術前精心準備,熟練掌握手術操作關鍵技術,并術后輔以正確康復措施,可明顯改善老年患者的生存質量,是一種理想的手術方法。

[1] Tronzo RG.The use of an endoprosthesis for severely comminuted trochanteric fractures[J].Orthop Clin North Am,1974,5(4)：679-681.

[2] 王大偉,蘇波,滕居贊,等.高齡老年不穩定型轉子間骨折 DHS固定與股骨頭置換的臨床評估 [J].中國骨與關節損傷雜志,2006,21(6)：444-446.

[4] 梅漢堯,索鵬,周永頂,等.關節置換及內固定治療高齡股骨轉子間骨折療效比較 [J].實用骨科雜志, 2006,12(1)：3-6.

[5] 于學者,梁雨田,張伯勛,等.人工股骨頭假體置換治療高齡股骨轉子部骨折的特點 [J].中國組織工程研究與臨床康復,2007,2(16)：3035-3038.