關節鏡治療踝關節軟組織撞擊綜合征 1例報告

劉宇,施曉明,王靜成,顏連啟,王驊

(江蘇省蘇北人民醫院骨科,江蘇揚州 225001)

1 病 例

患者,男,25歲,因扭傷后右踝關節反復腫痛 6個月來院就診。患者 6個月前下樓內翻扭傷后右踝關節反復腫脹疼痛,影響正常行走。查體：右踝關節局限性腫脹,皮色正常,皮溫不高,內翻應力實驗呈陽性,抽屜及撞擊實驗呈陽性。應力位 X線片顯示右外踝關節間隙略增大,未見明顯骨折征象。血常規及血沉、C反應蛋白檢查未見明顯異常。診斷：右踝關節軟組織撞擊綜合征。患者于關節鏡下手術治療,術中見踝關節下脛腓關節前外側可見滑膜增生炎癥,增厚,前距腓韌帶損傷瘢痕化,形成半月板狀改變。鏡下行撞擊實驗證實關節內嵌頓的存在,距骨前緣軟骨磨損,局部剝脫,關節內可見軟骨碎片,予刨削器、等離子射頻處理滑膜、磨損軟骨及距腓韌帶,反復沖洗抽吸徹底清理碎屑后,再次鏡下行撞擊實驗,確認踝前外側無關節內撞擊后,沖洗關節。滑膜組織送病理提示纖維結締組織,慢性滑膜炎癥。術后 1周腫脹明顯消退,檢查踝關節腫痛明顯改善,行踝關節屈伸鍛煉,3周踝關節屈伸范圍明顯改善,輕度不適,患肢開始下地部分負重。術后 1年余隨訪,已無腫痛,行走正常,查體示踝關節無明顯腫脹、壓痛,內外翻應力實驗呈陰性,抽屜及撞擊實驗呈陰性。

2 討 論

大多數踝關節扭傷的患者經過休息、制動、外固定、理療或藥物治療可獲痊愈。但踝關節扭傷后長時間腫痛且經非手術治療無效者臨床很常見,然而卻未引起足夠的重視。有學者發現距腓前韌帶撕裂并陷入踝關節前外側溝中形成半月板樣損傷,切除這種損傷可緩解關節腫痛,并提出了將踝關節無骨折脫位的長期腫痛稱為踝關節軟組織撞擊綜合征,并認為關節鏡下切除這些病變組織可緩解疼痛及腫脹,優良率達 75%～85%[1]。根據損傷部位不同,又可分為踝關節前外側、前內側和踝前軟組織撞擊綜合征[2]。 Henderson等[3]關于踝關節撞擊綜合征的臨床研究顯示,62例患者發生軟組織撞擊的 25處部位中,內側撞擊占 32%,前側為 8%,前外側占 60%。顏冰等[4]在治療 22例踝關節軟組織撞擊綜合征術中關節鏡檢查發現 22例均為前外側撞擊。焦晨等[5]在一項研究中,關節鏡檢查發現前內撞擊共 11處(35.48%),前外撞擊共 19處(61.29%),外側撞擊 1處(3.23%)。有學者指出該現象的發生可能與踝關節內翻傷易造成前外側關節囊、韌帶損傷后形成撞擊軟組織有關。此外,位于前外側間隙內下脛腓前韌帶遠側束的異常增厚是造成撞擊的重要因素之一,也是前外側撞擊發生率高于內側的因素之一[6]。而且研究發現踝關節撞擊綜合征常合并距骨軟骨損傷[7]。結合本病例,踝關節過度內翻發生外側韌帶撕裂,外側關節間隙增大,致使撕裂韌帶的游離端嵌夾于關節間隙內,引起前外側的撞擊,在關節間隙內經長期擠壓、磨損,導致距骨局部關節軟骨損傷、剝脫及滑膜炎形成,引起關節的反復腫痛,術中所見及術后病理也相符。診斷主要依靠物理檢查及 M RI,踝關節撞擊試驗的敏感性為 94.8%,特異性 88%,準確性較高,具有較高的診斷價值[8]。常規核磁共振檢查的準確性并不高,核磁共振造影可能有助于提高診斷的準確性。核磁共振造影檢查對前外側軟組織撞擊綜合征診斷的準確性可達97%,敏感性 96%,特異性 100%[9]。此病的治療可以分為保守治療和手術治療。但制動休息、理療等保守方法很難解除根本病因,常需手術徹底治療。有學者總結具體的手術指證主要包括以下幾點：a)踝關節扭傷后,非手術治療 6個月以上仍有腫痛,活動受限者;b)踝關節骨折脫位,手法復位 1年后,踝前仍腫痛,活動受限;c)踝關節骨折脫位,切開復位內固定術后 1年以上踝前仍腫痛者,在取出內固定物同時行關節鏡檢及鏡下手術;d)踝關節扭傷后腫痛,X線片無明顯異常,可進行關節鏡下檢查及手術[10]。踝關節鏡的優點已無需贅述,但因踝關節間隙狹窄,且不在一個平面,活動范圍小的解剖特點,近年來出現鈥激光的應用使踝關節鏡手術更顯優勢[11]。但相關報道射頻治療踝關節軟組織撞擊癥也可取得滿意療效[4],本病例在膝關節鏡系統、刨削器及等離子射頻消融下完成,并取得滿意療效。且有報道對射頻處理后的軟骨創面進行組織學檢查,發現其深層軟骨組織細胞仍然存活,膠原組織仍然正常[12],未增加醫源性損傷,切割組織同時產生熱效應使組織產生收縮,從而達到止血功效。

總之,臨床上踝關節軟組織撞擊綜合征的一個常見病因是創傷,而臨床診斷主要依靠物理檢查及核磁共振(造影),關節鏡下利用刨削系統、等離子射頻等則是較好的治療方法。

[1] DeBerardino TM,Arciero RA,Taylor DC.Arthroscopic treatment of soft tissue impingement of the ankle in athletes[J].Arthroscopy,1997,13(4)：492-498.

[2] Barry B Philkips.Arthroscopy of lower extremity. In：Canale ST,edi.Campbells operative orthopaedics. 9th ed.st Louis Missouri：Mosby-Year Book Inc, 1998：1452-1550.

[3] Henderson I,Valette DL.Ankle impingement：Combined anterior and posterior impingement syndrome of the ankle[J].Foot Ankle Int,2004,25(9)：632-638.

[4] 顏冰,李剛.關節鏡射頻治療踝前外側軟組織撞擊征[J].生物骨科材料與臨床研究,2009,6(5)：27-29.

[5] 焦晨,胡躍林.踝關節軟組織撞擊綜合征臨床研究[J].中國運動醫學雜志,2006,25(2)：218-220.

[6] Akseki D,Pinar H,Yaldiz K,et al.The anterior inferior tibiofibular ligament and talar impingement：a cadaveric study[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2002,10(5)：321-326.

[7] 鄔曉勇,劉玉杰,王志剛.關節鏡清理術治療前踝撞擊征的療效[J].現代生物醫學進展,2008,8(9)：1697-1699.

[8] Cerezal L,Abascal F,Canga A,et al.M R imaging of ankle impingement syndromes[J].AJR,2003,181 (2)：551-559.

[9] Molloy S,Solan M C,Bendall SP.Synovial impingement in the ankle.A new physical sign[J].J Bone Joint Surg,2003,85(3)：330-333.

[10]王立德,張羽飛,王福生,等.關節鏡下治療踝關節軟組織撞擊綜合征.中華骨科雜志,2000,20：230-233.

[11]杜莉如,谷國良,陳曉欣,等.鈥激光在關節鏡手術中的應用 [J].中華外科雜志,1997,35：591-593.

[12] Tasto JP.Current use of radiofrequency in arthro scopic knee surgery[J].J Knee Surg(Am),1999,12 (3)：186-191.