經皮克氏針固定治療肱骨外科頸骨折

郭永紅

(山西省焦化集團有限公司職工醫院,山西洪洞 041606)

自 2003年 5月至 2009年 12月我科采用閉合復位經皮克氏針固定治療移位的肱骨外科頸骨折 27例,取得較好地效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 27例,男 16例,女 11例;年齡 11～74歲,平均 45歲。致傷原因：摔傷 11例,車禍傷 14例,砸傷 2例。按 Neer骨折分型,一部分骨折 4例,二部分骨折 18例,三部分骨折 5例。左側 10例,右側 17例。術前拍攝肩胛骨正位、側位及腋位 X線片,部分行 CT檢查。傷后 2～6 d手術。

1.2 治療方法 患者取仰臥位,患肩置于手術床外,C型臂透視機置于床旁。采用臂叢麻醉或全身麻醉,助手固定患肩及近折端,先沿畸形方向適當牽引,上臂處于旋轉中立位或輕度內旋位,后置于內收及輕度前屈位,以放松胸大肌,并向外、向后推壓,糾正內收移位及向前成角,正位、腋位下觀察復位情況,滿意后穿針固定。選直徑 2.5 mm克氏針,入點在三角肌止點以上肱骨干前方、前外側及外側,前外側進針時在冠狀面上與肱骨干成 45°角,在矢狀面上與肱骨干成 30°角,透視下向肱骨頭中心進針至軟骨下 0.5～1cm處。一般常用 3～4枚固定針,骨骺損傷用 2枚,采用皮膚小切口導向器輔助穿針,若固定不牢可于大結節處由外上向內下進行固定。透視下正位、腋位及動態旋轉確定針的位置及固定穩定程度,滿意后剪斷針尾埋于皮下,術后三角巾懸吊患肢屈肘 90°位。

1.3 術后處理 術后第 1天即開始功能鍛煉,包括肩鐘擺樣運動、外旋及前屈活動、握拳及腕肘關節練習、肱二頭肌長收縮等,4～6周骨痂形成后開始主動鍛煉,并拔除克氏針。

2 結 果

本組 27例均獲隨訪,隨訪時間 3～25個月,平均 18個月。骨折愈合時間 6～8周,無骨折再移位、血管神經損傷及肱骨頭缺血壞死發生。2例固定針脫出,9例術后針尾突出出現局部刺激癥狀,骨折愈合拔針后癥狀消失,1例針孔感染,換藥后愈合。功能恢復情況按 Constant-murley肩關節評分進行評定,優 18例,良 6例,可 3例,優良率 88.8%。

3 討 論

肱骨外科頸骨折是近關節的骨損傷,其周圍肌肉發達,肩關節囊和韌帶比較松弛,傷后局部血腫機化使周圍組織發生黏連,骨折移位使結節間溝不平滑,導致肱二頭肌長頭腱發生粘連,若再加上長時間固定極易導致肌肉萎縮、關節僵硬及凍結肩。臨床資料表明 2周內開始功能鍛煉的患者,其優良率及外旋活動的恢復明顯高于 2周后開始鍛煉的患者[1]。為達到肱骨近端骨折的治療目的,即力爭恢復無痛的肩關節,正常或接近正常的活動度[2],復位及早期鍛煉成為處理的關鍵。

根據 Neer分型,當移位大于 1 cm,成角大于 45°即定義為移位骨折,外科頸骨折的移位是指遠骨折端在胸大肌牽引下向內移位,折端向前成角[3]。該骨折閉合復位后,采“O”型石膏、懸垂石膏及夾板等治療,骨折極易再移位,而且因活動疼痛的存在及固定的限制性而達不到局部的穩定及早期活動的目的。切開復位內固定治療,需要較大的三角肌胸大肌入路,甚至破壞三角肌前 1/3纖維,干擾肱骨頭的血運,導致兒童骺板損傷、老年人肱骨頭缺血壞死及術后關節周圍黏連僵硬,因此,只有當閉合復位不成功或骨折端涉及范圍較長,無法穿針固定時才加以使用。而閉合經皮復位穿針技術是符合 BO理論的微創技術,間接復位、簡單的穿針即可達到穩定的固定,避免了切開手術的不足,解決了復位固定與早期鍛煉的矛盾,為促進愈合恢復功能創造了條件,是肱骨近端二部分骨折最適當的固定方式。

肱骨外科頸周圍肌肉發達,骨折近端比較短,閉合復位很有難度。復位時要注意固定近端,必要時可在大結節部穿入直徑 2.5 cm克氏針來控制,遠骨折端稍內旋位去對合近端即可。復位后懸吊固定上肢進行穿針固定,在進針點切開皮膚 1～2cm,用導向器輔助直達骨質,避免軟組織阻擋或損傷血管神經,用帶螺紋的克氏針,可以增加把持力防止脫針。在體表放置克氏針作標志,按照正常肱骨近端頸干角(135± 5)°,肱骨頭后傾 20°～30°的標準,在 X線監控下進針。盡量一次成功,減少頭部損傷,尤其是兒童 Salter-HarrisⅡ型骺損傷,反復穿針將導致骺板損傷[4]。針尖一定要達到肱骨頭軟骨下 0.5～1 cm,尤其是對于骨質疏松者。穿針完畢后,X線下觀察正位、腋位及動態旋轉判斷克氏針分布情況、是否穿出關節面及骨折穩定性,活動關節看有無克氏針穿入關節腔的異常感覺,確保準確無誤。

手術適應證：a)肱骨近端一部分骨折,特別是需早期功能鍛煉,肩關節活動功能要求高的患者。b)二部分骨折。c)三部分骨折,特別是大小結節移位不大的患者,或閉合復位能夠成功的患者。

閉合復位經皮克氏針固定治療移位的肱骨外科頸骨折,創傷小、固定牢、時間短、費用低、取針簡便,對肱骨頭血液供應干擾小,術后肩關節功能恢復滿意,是一種有效的治療方法。

[1] 榮國威,王承武.骨折 [M].北京：人民衛生出版社, 2004：549-585.

[2] 姜保國,白露,張培訓,等.肱骨近端骨折的手術治療[J].中華創傷骨科雜志,2009,15(11)：404-407.

[3] 黃強,姜春巖,王滿宜.閉合復位經皮穿針治療移位的肱骨外科頸骨折 [J].中華創傷骨科雜志,2005,11 (1)：39-42.

[4] 申國慶,張浩,陳俊麒,等.閉合復位經皮穿針治療嚴重移位的兒童肱骨近端骨折 [J].實用骨科雜志, 2010,17(6)：445-446.