經三角肌入路鎖定加壓鋼板治療肱骨近端骨折

唐云,楊和春

(湖南省邵東縣人民醫院骨科,湖南邵東 422800)

肱骨近端骨折占所有骨折的 4%～8%,并且在年齡超過65歲患者中的是第三種常見的損傷類型[1]。臨床治療方法多,療效不一,存在一定爭議。本組采用肩峰下前外側經三角肌肌間入路鎖定加壓接骨板治療 21例肱骨近端骨折,效果滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例,男16例,女5例;年齡21～68歲,平均 51歲。車禍傷 13例,跌傷 8例。采用 Neer分型[2],Ⅱ型 4例,Ⅲ型 14例,Ⅳ型 3例。均未合并脫位及血管、神經損傷。術前常規攝前后位、腋位 X線片,必要時行三維 CT重建。

1.2 治療方法 臂叢阻滯麻醉或靜脈復合麻醉。取肩峰下前外側入路,長約 5cm,經三角肌間隙進入,鈍性分開三角肌,顯露肱骨大結節及骨折端,撬撥和手指推壓骨折塊復位肱骨頭。如肩袖回縮,影響肱骨頭復位,可先以 1號薇喬線縫合肩袖,即部分肩胛下肌、岡上肌、岡下肌的骨-腱界面,常需 3針,以此線向下牽拉肩袖,再用剝離子插入骨折端向關節盂方向頂起肱骨頭,便可復位。如肱骨頭向下半脫位,采用骨折遠端牽引,常難以復位,反使肱骨頭脫位加重。骨折端復位后,克氏針臨時固定,X線透視復位滿意后,在三角肌下肱骨骨膜上向肱骨遠端做潛行隧道,選擇適當長度的肱骨近端鎖定鋼板經三角肌入口插入,近端止于大結節處,遠端皮膚做 2～3cm左右的接應切口,顯露接骨板遠端,克氏針臨時固定后,X線透視骨折端對線對位可。采用鉆頭導向器鉆孔,選用合適長度的鎖定螺釘固定。行肩袖牽引的薇喬線經鎖定接骨板近端的臨時固定孔穿過打結固定,修補好肩袖。骨折端腔隙較大,可植入自體髂骨塊或異體骨填充。術后上肢置外展支架 4～6周。術后 3 d可開展功能鍛煉,8周后開始積極活動,一般 12周行力量訓練。術后可行抗骨質疏松治療,適當運用促骨折藥物。

2 結 果

本組 21例均獲隨訪,隨訪時間 6～18個月,骨折均愈合,無血管神經損傷,無肱骨頭缺血壞死及骨折不愈合等。依據 Neer肩關節評分標準[2],優 10例,良 8例,可 3例,優良率 85.7%。

3 討 論

肱骨近端骨折 80%移位較輕微,可采取非手術治療且結局良好[2]。一般對大多數移位(移位大于 1cm,成角大于 45°)的 Neer分型[2]Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折采取手術治療,因為這些較復雜的損傷行保守治療有較高的并發癥發生率[3]。

Ruch等[4]通過生物力學測試證實,接骨板是肱骨近端骨折最穩定的固定方法,但是置入接骨板時要面臨損傷腋神經的風險。經前側胸大肌三角肌肌間隙入路是接骨板固定的常用手術入路,其缺點是：a)暴露廣泛,可能損傷臨近的肌皮神經、腋神經及旋肱前動脈等,增加骨折不愈合和肱骨頭缺血性壞死的可能。離斷三角肌前緣部分肌肉,導致肩關節前屈、上舉力量減弱,而術后黏連又影響康復鍛煉。肩峰下經三角肌肌間隙入路治療肱骨近端骨折已有報道[5,6]。 Gardner等[7]通過對大量尸體解剖和相關資料研究表明,只要分離三角肌長度不超過 6 cm,就不會傷及腋神經。本組結果亦證實,該入路是安全可行的。

傳統“T”形、三葉形鋼板是非剛性釘板結合,需要廣泛的軟組織剝離,緊密貼附才能達到對骨折的有效固定,從而加重對骨折部位血運的破壞,術后骨折不愈合率及肱骨頭壞死率高[8]。同時,對于骨質疏松患者,早期活動容易導致螺釘松動、骨折塊移位,功能鍛煉受影響。鎖定加壓接骨板是 AO在動力加壓接骨板和有限接觸動力加壓接骨板的基礎上,結合AO的點狀接觸接骨板和微創固定系統接骨板的臨床優勢研發出的一種全新接骨內固定系統[9]。該系統具有以下特點：a)成角穩定性。鎖定螺釘能形成一個具有成角穩定性的結構,提高在骨質疏松及多骨折塊骨折病例中的抓持力;在松質骨為主的肱骨頭部位,盡管沒有螺釘和接骨板的加壓也可以達到足夠穩定性;螺釘與板鎖定,松動的發生率低[10],為早期功能鍛煉提供條件;適用于骨質疏松和粉碎性骨折。b)解剖學設計,特定螺釘方向保證螺釘的分布及受力,接骨板更加貼附骨骼外形,減少術中預彎,允許板與骨之間存在一定間隙,最大限度保護骨膜及骨的血供。c)多樣化的螺釘孔設計。鎖定加壓接骨板結合孔有利于醫生在術中根據情況選擇加壓或鎖定技術。d)近端多孔設計,利于術中復位時克氏針臨時固定,亦方便接骨板固定后肩袖上牽引線的固定。e)低切跡及遠端圓鈍型設計,減少對軟組織和肌腱的刺激。f)鋼板材質為鈦合金,輕巧,易操作,創傷少,符合生物接骨術(BO)理念,且能維持良好的肩部外形[8]。

我們總結治療經驗,認為充分的術前準備,規范的臨床操作,對取得好的臨床效果是至關重要的。臨床應注意以下幾點：a)經三角肌肌間入路,三角肌纖維應鈍性分開,且不能超過肩峰下 6 cm,以免損傷腋神經。b)避免過多剝離二頭肌間溝區域的軟組織,防止損傷弓狀動脈,保護肱骨頭血供[11]。c)大、小結節及骨折遠、近端應盡量解剖復位[12],以達到骨皮質相接觸,否則,骨折保持不良復位,甚至鎖定在分離狀態[13]。d)接骨板應置于二頭肌間溝外側 1 cm以內,以防止肩峰下撞擊,近端高度不應超過大結節頂點下 0.5cm。e)鎖定孔鉆孔時必須通過導向器,保持螺釘方向,確保螺釘與接骨板鎖定。f)Hepp等[14]證實,應將頭部螺釘置入到頭部堅硬的軟骨下骨中,特別是在骨質疏松患者中,可對肱骨頭起支撐穩定作用并獲得最大抗拔出力。g)應用薇喬線縫合肩袖,以此線向下牽拉肩袖,有利肱骨頭復位,肩袖牽引的薇喬線經鎖定接骨板近端的臨時固定孔穿過打結固定,可避免肩袖日后的回縮和再移位。h)對于骨質疏松患者和粉碎性骨折患者,復位后出現的骨缺損,應適當植骨,對于較大的干骺端縫隙,結構性移植物可放置髓腔內以支撐肱骨頭并改善螺釘抓持力[15]。i)術后早期合理的功能鍛煉對促進肩關節功能的恢復十分有益。

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