前外側肌間隙入路微創全髖關節置換術23例

陜西省神木縣醫院骨科(神木 719300)

郭宏君 田云雷 王強 常培軍

從 2005年5月開始我們開展了前外側肌間隙入路微創全髖關節置換術 23例,取得了良好效果,現總結如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 23例23個髖關節,男14例,女9例,年齡 59～75歲,平均64.4歲。其中股骨頸骨折 16例,股骨頭壞死5例,髖臼骨折后繼發骨性關節炎 2例。

2 治療方法

2.1 術前準備:術前合并內科疾病者同時請內科會診治療。在X線片上用模板測量,預計假體的大小、頸的長短及股骨距截骨的位置等。留置導尿,術前30min靜脈給與抗生素。

2.2 手術方法:采用連續硬膜外麻醉。患者取側臥位,將骨盆前后垂直固定。從大轉子最凸點呈頂端向外的弧形指向髂前上棘后方 6cm以前,其 3/4位于大轉子近側,1/4在大轉子上,切口長度 8～10cm。切開皮膚、皮下,大轉子近端摸到臀中肌、臀小肌前緣和闊筋膜張肌后緣的肌間平面,一手指插入此肌間平面分離顯露關節前方。U形或 Z形切開前方關節囊,充分顯露股骨頸。用振動鋸于股骨頭頸連接部截骨,外旋患肢,于股骨頸小粗隆上 1～1.5cm處截骨,取出股骨頭和頸。屈膝,髖關節外展、外旋位,用兩把 Hoffmann拉鉤顯露髖臼,若顯露困難,可切開后方關節囊,用髖臼銼依次清理髖臼軟骨面直至軟骨下骨產生均勻滲血,同常規置換術安置髖臼罩及髖臼內襯。將股骨后伸、內收并極度外旋,充分顯露小粗隆,并使股骨近端完全處于術野內,去除殘留的外側股骨頸,挫髓,取合適的假體試模打入并復位,檢查肢體長度和髖關節活動度,選擇植入合適的股骨側假體,并復位。嚴密縫合關節囊,放置引流。

2.3 術后處理:患肢均置于外展中立位,術后6h內髖關節前方沙袋壓迫,48h內拔除引流管,第 2d行股四頭肌主動收縮鍛煉,5d屈髖屈膝 90°坐于床邊主動鍛煉,術后 1周下地扶雙拐部分負重行走鍛煉,8～12周患肢全負重行走。

3 結 果 本組23例患者,手術開始時切口長度為6.2～10cm,平均 8.5 cm;手術結束時切口長度為7.1～11.5cm,平均9.2cm。手術時間 62～126min,平均 88min。術中出血量 200～550ml平均 300ml。術后引流量 65～250ml。24h內X線片顯示假體安放位置準確無誤。2例切口愈合不良,經換藥后治愈,其余均在 14d內甲級愈合,無脫位、感染、神經損傷及下肢深靜脈血栓形成等嚴重并發癥。23例均獲隨訪,隨訪時間8～24個月,平均 16個月。按 Harris評分標準進行評估,評分 85～93分,平均 91分。

討 論

Bostrom.Mathiasr[1]認為微創全髖關節置換術合適的候選人應該是體型偏瘦,體重指數(BM I)低于28(kg/m2)的患者,而肌肉太強壯,解剖明顯異常的全髖關節置換或是翻修的不建議做此手術。若單純為了追求小切口,暴露不充分,強力牽拉以求良好的暴露,則完全失去了微創的意義。我們認為,對于適應證相對邊緣性病例,如相對肥胖者,可以酌情向遠端延伸切口(不能向近側延伸,以防損傷臀上神經下支),以求達到最小的損傷和最佳的暴露。本組中2例較肥胖者和1例肌肉發達者術中因暴露困難行切口下延 2～4 cm后,取得了良好暴露。

唐新[2]等認為,現在小切口全髖關節置換術切口可總結為3種:改良的前方入路,改良的后外側入路和前后方雙切口入路。我們所用的屬于前方入路,此入路于臀中肌和闊筋膜張肌之間的間隙進入到關節囊前部,不切斷肌肉,不損傷外展肌和臀上神經(切口近端必須位于髂前上棘后方6cm以前),減少了軟組織的損傷。Steffen[3]等亦研究證明,與正外側和后外側入路相比,此入路無需切斷肌肉,是暴露髖關節最短最直接的入路,而外側和后外側入路都會損傷外展肌。衛劍峰[4]等認為,此入路可以明確減少出血、減輕疼痛、有利于早期鍛煉,并且是安全的。我們的結果就是良好驗證。

此入路的缺點是對股骨近端暴露及挫髓腔困難。若暴露不充分,可使股骨假體植入位置不佳;若強力暴露,則可致股骨大粗隆或股骨近端骨折。我們體會是對股骨大轉子周圍充分松解,必要時切開后方關節囊,髖關節極度過伸、內收和外旋位置,充分抬高暴露股骨近端,便于操作,可以較順利地挫髓和安裝假體。為了解決這一問題,已有許多學者又開展了雙切口微創手術,還有學者應用導航技術系統進行假體定位,使假體安裝更精準。未來,微創全髖關節置換術將會成為主流,并且,隨著技術的不斷改進提高,適應證也將越來越廣。

[1] Bostrom.Mathias P,Demetrakopoulos,etal.Minimally invasive posterior approach to total hip replacement[J].Curr Opin Orthop,2005,16(1):2-4.

[2] 唐 新,沈 彬,裴福興,等.微創全髖關節置換術的研究進展.中國矯形外科雜志,2006,14(2):135.

[3] Steffen R,O'Rourke K,Gill HS,etal.The anterolateral approach leads to less disruption of the femoral headneck blood supply than the posterior approach during hip resurfacing[J].Bone Joint Surg Br,2007,89(10):1293-1298.

[4] 衛劍峰,王軍偉,張 文,等.微創全髖關節置換術治療老年移位型股骨頸骨折 50例.陜西醫學雜志,2008,37(6):697-699.