2型糖尿病視網膜病變與下肢動脈病變的相關性研究

寧夏醫科大學附屬醫院內分泌科(銀川750004)

張如意 董小英 楊秀琴

2 型糖尿病視網膜病變(Diabetic retinopathy,DR)與下肢動脈病變(Peripheral arterial disease,PAD)均是糖尿病臨床常見的慢性并發癥,為探討 DR與PAD間的發病規律,本研究對已確診為2型糖尿病的152例患者,應用多普勒血流探測儀檢測踝肱指數(Ankle-brachialindex,ABI)作為早期診斷下肢動脈缺血性疾病的方法,進一步分析DR與PAD的相關性并探討其發病的危險因素。

資料與方法

1 研究對象 收集 2008年7月至2009年3月的2型糖尿病住院患者 152例,其中男性 84例,女性 68例,均符合1999年WHO糖尿病診斷標準,且每一位患者均經本院眼科醫師會診,充分散大瞳孔,用直接和/或間接眼底鏡檢查眼底,根據“第3屆全國眼科學術會議糖尿病性視網膜病變臨床標準分期[1]”,分為糖尿病無視網膜病變組(NDR)77例、單純型視網膜病變組(Simple diabetic retinopathy,SDR)69例及增殖型視網膜病變組(Proliferative diabetic retinopathy,PDR)6例。

2 方 法 所有患者均夜間禁食 10～12h,次晨空腹測定身高、體重、血壓,計算體重指數(BMI),靜脈采血測定糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(CHOL)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)、所有數據均取入院首次檢測指標,排除糖尿病急性并發癥、嚴重冠心病(如急性心肌梗死、嚴重心衰等)、肝腎功能衰竭患者。血脂分析應用日立(HITACH)全自動生化分析儀,糖化血紅蛋白采用硼化親和法,儀器為Nycocard ReaderⅡ。

ABI檢測方法:采用 multi/super DopplexⅡ超聲多普勒血流探測儀測定 ABI,患者取仰臥位,測雙側前臂血壓,并取高值作肱動脈壓(兩次血壓差值小于10mm Hg);雙側脛后動脈和足背動脈的收縮壓取高值為踝動脈壓,分別除以肱動脈壓,其值為ABI,按心血管病和介入放射治療協會2002年的標準[2],雙側 ABI中有一項＜0.9或＞1.3者,即選入下肢動脈病變(PAD)組,ABI均≥0.9且≤1.3者選入非 PAD組。

3 統計學方法 應用SPSS11.5統計軟件進行分析。計數資料比較用χ2檢驗,計量資料用均數±標準差(±s)表示,組間比較采用方差分析,DR相關因素分析行logistic回歸分析。

結 果

1 三組臨床資料的比較:年齡在三組資料間比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性,病程、收縮壓、Hb A1C、TG及LDL各組間比較差異顯著(P＜0.05),而舒張壓及BMI、TC、HDL各組比較差異無統計學意義(P＞0.05),見表1。

2 三組病變與下肢動脈病變的發生率比較:糖尿病合并視網膜病變(包括 SDR組及PDR組)中PAD發病率為44%(其中PDR組中高達66.7%),糖尿病無視網膜病變組中PAD發病率僅為9.1%,三組經χ2檢驗,P＜0.01,各組發病率有顯著差異,見表2。

3 糖尿病視網膜病變相關因素分析:logistic回歸顯示:2型糖尿病年齡、病程、收縮壓、Hb A1C、LDL及ABI是糖尿病視網膜病變的獨立危險因素(P＜0.05),見表3。

表1 三組臨床資料的比較

續表

表2 三組病變與下肢動脈病變的發生率比較

表3 糖尿病視網膜病變logistic分析

討 論

近年許多臨床研究[3]已經明確糖尿病視網膜病變與糖尿病腎病等微血管病變顯著相關,眼底受累預示著腎臟病變的發生或發展,但其與大血管病變的相關性報道甚少。PAD是 2型糖尿病(T2DM)常見的大血管并發癥之一,它的主要病理生理改變是動脈粥樣硬化,患者可因下肢血管狹窄或閉塞而導致肢體壞疽、截肢,預后不良。以往根據間歇性跛行等病史和體格檢查診斷該病的敏感性及特異性均較低,約有 80%的患者沒有明顯臨床癥狀[4],易致漏診,而下肢動脈造影為有創檢查,也應用受限,ABI是目前全世界公認的診斷糖尿病 PAD最簡單、可行且準確的篩查方法[5],敏感度和特異度達到95%[6]。本研究152例糖尿病患者中檢測出 ABI＜0.9者 40例,其中28例經進一步下肢動脈彩色多普勒超聲檢查證實有 15例存在不同程度雙下肢動脈硬化伴狹窄,13例雙下肢動脈有微小粥樣斑塊形成,這進一步證明 ABI對糖尿病合并下肢動脈病變具有較高的準確性。對檢測出 ABI＞1.3者 8例,提示有動脈鈣化,此時可測定足趾血壓與肱動脈的血壓比代替 ABI以提高檢查的準確性。

本研究發現在糖尿病合并視網膜病變人群中PAD發病率達 44%,尤其在合并增殖型視網膜病變組中發病率高達 66.7%(P＜0.01),與糖尿病無視網膜病變組比較差異顯著,提示我們 2型糖尿病微血管與大血管病變的發生具有明顯的相關性,隨著 DR程度的加重,PAD的發生率明顯增加,與Malecki M T等[7]研究結論一致,且經多元回歸分析發現,ABI與DR具有相關性,DR可以作為PAD發生的預警信號。

本組資料還發現除 ABI外,年齡、病程、收縮壓、Hb A1C、LDL是糖尿病視網膜病變的獨立危險因素,隨著年齡的增長,糖尿病病程的延長,高血壓的發病率增加,DR及PAD病變的程度也逐漸加重。有研究表明2型糖尿病微循環的改變常常早于大血管病變,微血管病變是大血管及神經病變的病理基礎[8],由于全身微小血管的閉塞和壓力的增加可引起大血管壁的壓力變化,從而引起血管壁結構和功能的改變。

大血管與微血管病變的共同基礎是糖代謝紊亂,高血糖可致機體氧化應激反應增強[9],氧自由基產生增多,通過多元醇旁路及蛋白質的非酶糖化等途徑引起機體的損傷,蛋白質非酶糖化終產物是不可逆的,即使機體高血糖被糾正后,其水平仍不能回復到正常,且隨著糖尿病病程的延長,葡萄糖誘導的反應氧化產物增加,使胰島細胞凋亡,其分泌功能進一步下降,血糖更加不易控制,臨床表現為HbA1C升高,且可伴隨血脂水平增高(TG、LDL),從而引起血管內皮細胞損傷并引起白細胞在內皮表面的粘附,促進血栓的形成;而蓄積的蛋白質非酶糖化終產物和(或)炎癥狀態,通過對血管壁以及血管基質的影響,進一步導致血管內皮及組織的損傷,而內皮功能的障礙是糖尿病慢性并發癥發生的一個重要因素[10],誘發機體的一系列反應,參與了糖尿病大血管及微血管病變的發生、發展。

故對老年、糖尿病病程大于十年、長期血糖、血壓、血脂控制不良的糖尿病視網膜病變患者尤其應注意下肢動脈情況,ABI檢測具有無創、操作簡單、價格低廉、易為患者接受等優點,值得在糖尿病患者中常規應用,以便對大血管病變早期作出診斷,減少心血管并發癥,改善預后。

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