不穩定性轉子周圍骨折 97例手術治療及并發癥分析

陜西省咸陽市第一人民醫院骨科(咸陽 712000)

韓 健 尹戰海* 殷振華 關 凱 馬建軍 陳 軻 姚 恒

股骨轉子周圍骨折是指發生在股骨頸關節囊外部分至股骨小轉子下方 5cm區域內的骨折,包括了轉子間骨折和轉子下骨折,是髖部最常見的骨折,以老年人多發。對于該類患者在條件許可下多主張手術治療[1],手術治療已成為該類骨折的首選。本文采取回顧性分析,對我科不同時期 ,采取不同內固定術式治療不穩定性轉子周圍骨折進行了總結分析。

資料與方法

1 一般資料 1998年 1月至 2007年 1月我們共手術治療不穩定性轉子周圍骨折 97例,11例隨訪期間因其它病死亡,10例失訪。獲訪者中男 43例,女 34例,年齡19～ 94歲 ,55歲以上 62例,均為平地摔傷 ,病理骨折 1例,為轉子間骨囊腫;其余24～ 55歲 6例為墜落傷,7例機動車撞傷。按 Evans分型:Ⅲ A型 21例,Ⅲ B型13例,IV型23例,逆轉子間型16例,轉子下型4例。

2 手術方法 入院后常規皮牽引制動,常規檢查肝、腎功,血糖,心電圖,胸片 ,請相關科室會診,治療相應合并癥。在術前準備充分后 ,于傷后2～ 6d手術治療。手術在連續硬膜外麻醉或全麻下進行,術中盡量控制出血,C臂透視證實復位良好。采用動力髖(DHS)內固定 43例;動力髁(DCS)內固定 9例;Gamma釘內固定 14例;股骨重建釘內固定 7例;外固定支架固定 1例;股骨上端解剖鋼板內固定 2例。

結 果

76例獲得隨訪,隨訪 6～ 96個月(平均 37.2個月),術后功能恢復評定,我們采用改良 Harris評分法[2],優 46例,良 18例,可 8例,差 4例,優良率 84.2%。其中動力髖固定發生股骨頭壞死 2例,股骨頭被切割 1例,二次手術行股骨頭置換術;髖內翻 4例,未進一步處理。股骨上端解剖鋼板內固定螺釘斷裂 1例,二次手術行動力髖內固定。股骨重建釘發生膝關節彈響及大腿痛1例 。 Gamma釘固定發生下肢靜脈血栓 1例,溶栓治療。

討 論

骨折復位程度對骨折愈合及肢體功能恢復起著至關重要的作用,正確復位是內固定生效的前提,復位不佳造成骨不連、骨端吸收也是內固定失敗的重要原因。對于股骨轉子周圍骨折,我們一般采用患肢外展內旋位牽引復位。多可獲得滿意的復位,需要指出的是在骨科牽引床上復位時往往因麻醉下患肢的重力作用出現骨折端前后對位差的情況,經臨床驗證,張英澤等提出的“布巾牽引法”[3]是一個簡便有效的方式,值得臨床推廣。其次,有些轉子間骨折因骨折粉碎程度重及骨塊移位明顯造成閉合復位差者,尤其是年輕患者對術后活動功能要求高,需行切開復位。另外,小轉子的骨折復位應視具體情況而定。正常情況下,一側下肢重力通過股骨距及股骨內側的骨皮質向下傳遞率為 70%,小轉子的復位可以起到支撐穩定作用,對逆轉子間骨折尤為重要,所以我們對年輕患者力求小轉子復位固定,而對老年患者及全身情況差者則不強求小轉子復位。

目前臨床上用于轉子周圍骨折的內固定有動力髖(DHS)、動力髁(DCS)、股骨重建釘、Gamma釘、股骨近端解剖鋼板等,而多針固定及外固定架較少應用。對于不同的骨折類型,體現出各種內固定的優劣勢,臨床上應根據具體情況選擇較為合理的內固定物。對于順轉子間骨折首選 DHS或 Gamma釘,DHS具有動力和靜力加壓作用,固定堅實可靠,術后可早期負。Gamma釘具有中心固定的優勢,但對于大轉子碎裂的骨折穿釘會造成骨折塊進一步分離。對于逆轉子間骨折首選 Gamma釘或DCS,而不要采用 DHS[4],這已為臨床實踐共識。逆轉子間骨折易發生髖內翻的原因是小轉子部內側骨皮質壓陷或粉碎,失去支撐力所致[5],應力求小轉子復位并固定,從這點看,Gamma釘因無法固定小轉子而不適用于這種類型的骨折,DCS因其可以固定小轉子而更為適合。對于轉子下骨折或轉子間合并轉子下骨折,應首選重建釘,這樣的固定可以兼顧兩處骨折,且因釘體力臂較長,固定牢靠 ,可早期活動,減少并發癥。

該類骨折手術治療容易出現以下并發癥:①髖內翻,股骨頭壞死:決定轉子間骨折內固定成敗有五個因素:骨骼質量、骨折類型、復位情況、所選內固定和內固定植入位置。前二者是患者的病情因素,醫生需要根據病情做出判斷,制定合理的治療及康復方案。有資料顯示[6]:輕度骨質疏松者,絕大多數均能良好愈合 ,功能恢復;中度骨質疏松者 ,僅 68.9%能良好愈合;重度骨質疏松者,45.9%骨折近端移位明顯,出現切割與松動,骨折處未愈合或股骨頭壞死。所以術前應制訂出術后早活動,晚負重的康復計劃。后三者是醫生施術水平的體現。首先,復位不佳和術后骨塊再移位是髖內翻的常見原因,力求“穩定復位”是防治的重要途徑。其次,不管是哪一種內固定 ,股骨頸內空心釘的置入均應力求“一次性”,尤其是骨質疏松者,避免“醫源性”松動。再次,旋入空心釘時可能因骨折近端隨釘體的旋轉致圓韌帶扭曲,影響血運,增加股骨頭壞死的幾率,操作上應多用一枚導針貫穿固定骨折端,甚至將股骨頭臨時固定于髖臼上,待空心釘置入后拔除。②內固定斷裂、大腿痛:與術前內固定的選擇及術后康復計劃的實施密切相關。本文中1例Evan IV型骨折,為了固定更多的骨塊應用股骨上端解剖鋼板內固定,術中雖予以前內側植骨,但又因術后過早下床負重,于術后7月骨折遠端5枚螺釘完全斷裂。可見股骨上端解剖鋼板螺釘的固定強度有限,對此類骨折并不適合。術后出現大腿痛和膝關節彈響多見于 Gamma釘和重建釘內固定,與應力集中有關;此外,與轉子下骨折遠端的輕度旋轉移位有關,雖然術中測量下肢力線良好。本文中1例 EvanⅡ型合并轉子下骨折,應用重建釘固定,術后骨折愈合良好,出現膝關節屈曲 90度以上發生無痛性彈響,并有大腿痛,經指導股四頭肌鍛練后大腿痛消失,但仍有膝關節無痛性彈響。經與對側對比,與髕骨輕度向外側脫位有關。③下肢靜脈血栓與肺栓塞:下肢靜脈血栓與肺栓塞是術后危重并發癥之一,本文1例術后下肢靜脈血栓形成 ,經溶栓等治療康復。另1例在術后 11d出院前因肺栓塞突然死亡 ,教訓沉痛。老年患者下肢手術后常規使用抗凝藥物,預防血栓形成有重要意義。術后嚴密觀察病情,堅持控制原有合并癥的治療,盡早活動患肢,使用 CPM機無痛鍛練,變換坐臥位等措施,以及人文護理理念和拍背、按摩等周到的護理工作,要求醫、患、護均應將術后早期活動,物理治療,整體護理當作手術治療的必要環節。合理的康復計劃對骨折的愈合、功能的恢復、并發癥的預防具有一定的意義。

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