C型肱骨髁間骨折手術治療 47例

陜西省山陽縣人民醫院(山陽 726400)賈世雙 唐慶惠

肱骨髁間骨折目前趨向于堅強內固定手術治療,早期功能鍛煉。我院2006年 1月至 2009年1月采用Y形鋼板和雙鋼板治療肱骨髁間 C型骨折 47例,效果滿意,現報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 47例,男 35例,女 12例,年齡 16～ 56歲。均為新鮮骨折,其中摔傷 6例,高處墜落傷 15例,車禍傷 26例;合并正中神經損傷 1例,尺神經損傷 5例 ,橈神經損傷 2例,Colles骨折2例;開放性骨折12例,閉合性35例。左側 20例,右側27例。骨折類型按AO/ASIF分類 ,均為 C型骨折,其中C1型15例,C2型 20例,C3型 12例。本組 4例急診手術,其余在傷后1周內手術。

2 方 法 Y形鋼板 22例,雙重建鋼板 11例,重建鋼板+ 1/3管狀鋼板 9例,LCP鋼板+ 1/3管狀鋼板 5例。手術選擇肘后正中切口,先游離出尺神經加以保護,采用三頭肌舌形瓣入路者 38例,三頭肌內外側入路者 9例。首先將髁間骨折復位后臨時固定使之成為髁上骨折,力求使關節面達到解剖復位,遠端骨折塊對近端進行復位,注意恢復肱骨髁部正常的前傾角和提攜角;術前有神經損傷癥狀者必須探查,而后用多枚克氏針自內外髁打入臨時固定骨折。采用 Y形鋼板者,將之置于肱骨后面,必要時預彎鋼板的兩條短臂,使短臂貼附在肱骨下端兩側側柱上,避免侵占鷹嘴窩,用螺釘固定牢固,不常規行尺神經前置,僅對 3例有尺神經損傷的病例行前置術。采用雙鋼板者,視骨折具體情況用適當長度預彎塑形鋼板成直角固定。盡量保證關節面的光滑完整,最后拔除臨時同定克氏針,視鋼板螺釘與尺神經位置決定是否行尺神經前置。術后予口服消炎痛或 2周以止痛并可預防骨化性肌炎,1周后在患者可以主觀承受的情況下 ,做輕柔的主動活動練習,2～ 3次 /d,1h/次。術后 3周軟組織修復后可進行被動活動肘關節鍛煉,CPM輔助治療。6～10周后X線檢查見骨折線模糊后可開始部分負重活動鍛煉。

3 結 果 隨訪8～ 38個月 ,進行X線攝片、肘關節功能及感覺評估,X線片顯示骨折復位良好。 47例患者骨折全部愈合。切口均 I期愈合,無切口裂開和感染,無內固定松動、斷裂,無骨折移位及骨折不愈合發生 ,有1例發生骨化性肌炎,療效評定為可。尺神經損傷 5例術中探查均為挫傷,存在早期小指輕度麻木,術后經神經營養治療后恢復。橈神經損傷患者術中可見神經嵌頓于骨折斷端間予以松解,術后 3個月神經癥狀完全緩解。采用 Aitken和 Rorabeek標準評分系統評價術后肘關節功能 ,優 22例 ,良 18例 ,可 6例 ,差 1例 ,優良率為85.1%。

討 論

肱骨髁間骨折常常由強大的暴力作用引起,而且由于外力的復雜性及其解剖形態的特殊性,使得骨折粉碎嚴重且移位明顯,肱骨髁間骨折常伴有關節囊和周圍軟組織廣泛撕裂,嚴重時伴血管神經損傷,術后殘留功能障礙,以往多采用有限內固定、術后長臂石膏托外固定治療,但無法早期進行功能鍛煉,常遺留不同程度的肘關節功能障礙。手術前必須要仔細研究。正、側、斜位X片可以了解骨折類型,復雜的骨折可做 CT及三維重建幫助診斷。手術的目的是恢復關節面的正常解剖關系,并牢固固定以利于早期關節活動。骨折復位標準為[1]:①恢復肱骨遠端三角結構的完整性和關節軟骨面的平整;②恢復肱骨遠端的前傾角;③恢復鷹嘴窩、冠狀窩和橈骨窩的解剖形狀。

手術采用肘后正中切口,做肱三頭肌舌狀瓣切開,雖然對關節前方暴露較差,如不能早期功能鍛煉,術后引起肌萎縮、粘連、瘢痕化,影響肱三頭肌肌力及關節活動度;但如果術中能得到堅強的內固定,術后早期功能鍛煉,也可取得滿意的效果。尺骨鷹嘴基底截骨入路,可暴露肱骨遠端全貌,可以在直視下進行骨折塊的復位固定[2];內外側聯合入路對肘關節穩定的影響最小,但暴露欠充分,內固定物植入的難度增加,對下不太復雜的肱骨髁間骨折不失為一種較好的選擇。因此,應針對不同的骨折具體情況,采用最適宜的入路,靠的是術者長期的經驗積累。

以往采用閉合復位石膏固定、尺骨鷹嘴持續牽引等保守治療方法使得肘關節長期處于固定制動狀態,從而出現肘關節粘連、僵硬、創傷性關節炎、關節內外翻畸形等并發癥,常影響患者的工作和生活。現在的治療方法大多傾向于手術治療,使骨折達到解剖復位,采用有效可靠的內固定可進行早期、主動、無痛的關節活動鍛煉。

治療肱骨髁間骨折,往往需要重建滑車及肱骨小頭,將內髁、外髁盡可能解剖復位,再與肱骨下端復位固定。其中,關節內部分修復程度將直接影響到肘關節功能,而干骺端固定是決定骨固定是否穩固的重要因素。有研究認為,在一個互成90°的平面上分別固定肱骨髁的內外側柱,以重建鋼板塑型后置于后外側骨背面,以1/3管型鋼板置于內側骨嵴,可對肱骨近端形成有效固定,有利于骨折的愈合及早期功能鍛煉。

Y形鋼板治療肱骨髁間 C型骨折具有其特有的優點[3]:Y形鋼板依據肱骨遠端的解剖形態設計,術中可塑形,其兩叉長短分別符合內外髁的長度、角度,鋼板遠端矢狀位與肱骨遠端的前傾角相吻合,因此可使鋼板與肱骨下端骨骼外形相匹配,保證了鋼板與肱骨遠端能緊密相貼達到解剖復位。Y形鋼板螺釘固定位置位于內外髁及肱骨干上,避開了肱骨遠端最薄處。Y形鋼板的3個臂相互牽扯,與固定髁間的螺釘一起,將肱骨髁部及髁上聯為一體,使得骨折塊固定在一個平面,因此能達到牢固、可早期進行功能鍛煉、防止關節粘連、提高術后療效的目的。

[1]陶玉平,王靜成,馮新民,等.三種入路治療成人肱骨髁間骨折療效比較[J].骨與關節損傷雜志,2004,19(5):328.

[2]王 洪.雙鋼板治療 C型肱骨髁間骨折25例.南通大學學報(醫學版),2006,26(3):220.

[3]歐兆強,鐘偉華,朱永林 ,等.Y形鋼板治療肱骨髁問 C型骨折 22例.廣西醫學,2007,29(9):1437.