結腸癌并急性腸梗阻I期切除吻合術37例

西安交通大學第一醫院腫瘤外科(西安 710061)

田 明* 任 宏

我院自 2003年5月至2009年10月對 37例結腸癌并急性腸梗阻病人行 I期切除吻合術,取得良好療效,現報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組結腸癌合并腸梗阻 37例,男21例,女16例,年齡46～78歲,平均67歲。腫瘤部位為回盲部9例,結腸肝曲 3例,橫結腸 2例,結腸脾曲 6例,降結腸 9例,乙狀結腸 7例,直腸上段1例。全組病人均有腹脹、腹痛、停止肛門排氣排便等癥狀,病程為5～16d,部分病人此次發病前有大便習慣及性狀改變,6例病人有明顯貧血及體重減輕等全身癥狀,所有病人X線檢查均可見腸脹氣并有氣液平等腸梗阻征象,術前經纖維結腸鏡確診者 27例,CT及B超檢查懷疑結腸癌者 7例,診斷不明者3例。所有病例術后均經病理診斷確診,其中腺癌 33例,粘液腺癌 3例,未分化癌 1例。

2 手術方法 病人入院后完善術前檢查,給予禁食,持續胃腸減壓,糾正水電解質及酸堿平衡紊亂,大劑量應用抗生素等治療。麻醉方式均采用氣管插管全麻。手術過程中根據腸管擴張情況,給予先減壓或者切除后經近端腸管斷端開放減壓,并用大量生理鹽水及0.5%甲硝唑灌洗近端腸管,灌洗完畢后行 I期腸吻合術。37例病人中行右半結腸切除回結腸吻合12例,其余病人行左半結腸切除結腸與結腸吻合。吻合完畢后再次用 0.5%甲硝唑500ml沖洗腹腔并常規放置腹腔引流管。術后應用抗生素,并給予營養支持治療,引流管放至進流食證實無吻合口漏后拔除。

3 結 果 本組 37例病人中,無 1例發生吻合口漏,有 2例切口感染,經換藥后痊愈。70歲以上病人中有 1例術后并發肺部感染,經內科治療后痊愈。1例病人術后早期出現粘連性腸梗阻,保守治療后痊愈。全組無死亡病例,病人術后均恢復良好,順利出院。住院天數 10～23d,平均 13d。引流管拔除時間 7～9d。

討 論

近年來,隨著結腸癌發病率的上升,由結腸癌引起的急性腸梗阻在臨床上也越來越多見,由于其多為閉袢性梗阻,如不及時治療,很容易引起腸壁缺血、壞死及穿孔,危及病人生命,因此盡早手術切除仍然是主要的治療手段,但在是否行 I期吻合上,學術界還存在爭論。由于結腸的血供較小腸為差,梗阻時腸管的過度擴張亦可進一步影響腸壁血流,加之結腸內大量糞便淤積,所以 I期切除吻合風險很大。傳統手術方式為先行腫瘤切除并造瘺,然后再擇期行腸復瘺及吻合術[1]。這種手術方式雖然避免了吻合口漏的發生,卻要使病人經歷兩次手術,不但增加了病人的痛苦和經濟負擔,而且還增加了腫瘤細胞在體內擴散的機會,甚至使一些病人喪失根治性手術的時機。文獻報道結腸癌 I期切除和分期切除 5年生存率分別為30%～48%和21%～21.43%,差異有顯著性[2]。近年來隨著術中腸道處理技術的改進,高檔抗生素的開發應用,以及術后重癥監護水平的提高和胃腸外營養支持治療的普及,越來越多的醫生傾向于選擇 I期切除吻合術,不但使病人免除了二次手術的痛苦,縮短了住院時間,改善了病人的術后生活質量,而且能夠明顯提高結腸癌術后的5年生存率。盡管 I期切除吻合術具有如此多的優點,但關鍵還是要防止吻合口漏的發生。右半結腸由于是回結腸吻合,因此吻合口瘺很少發生,而左半結腸由于是結腸與結腸間的吻合,風險較大,有文獻報告 I期切除吻合口瘺發生率高達 16.7%[3],因此是否行一期吻合術還存在爭議[4]。我們在治療該組病人時,手術前后均應用大劑量抗生素預防感染,術中使用生理鹽水及甲硝唑灌洗腸管并沖洗腹腔,在具體操作上,遵循夏穗生倡導的“上要空、口要正、下要通”和“引流要放過危險期”的處理原則[5],保證吻合口通暢、無張力、血運好。術后給予靜脈營養支持治療的同時,使用改善微循環藥物。全組37例病人術后無 1例出現吻合口瘺,僅有 2例切口感染,1例肺部感染,治療后很快痊愈。綜上所述,我們認為對結腸癌合并急性梗阻的病人行 I期切除吻合術是安全可行的,只要我們處理好圍手術期的各個環節,可以將吻合口瘺的機率降至最低。當然,對某些梗阻合并穿孔,腹腔污染嚴重,腸管高度水腫或者手術耐受性差的病人,分期手術仍然有它的價值。

[1] 張延齡.梗阻性左半結腸癌的治療進展.國外醫學外科分冊,1995,(3):133-135.

[2] 邱成志,周志平,洪 元.大腸癌并發急性梗阻治療體會.實用醫學雜志,1996,12(10):680.

[3] 鄧海軍,韓述嶺,姜洪池.術中結腸灌洗一期治療梗阻性左半結腸癌 58例臨床分析.腹部外科,2009,22(1):26.

[4] 楊永鋒,王 榮,李玉廣.結腸癌36例術后吻合口瘺的病因及防治.陜西醫學雜志,2003,32(5):409.

[5] 夏穗生.論低位結腸梗阻與急診一期切除吻合術.實用外科雜志,1988,(8):1.