腎結(jié)核76例超聲診斷分析

陜西省結(jié)核病防治院(西安 710100)解建毅 王春莉 王新宏 張軍國(guó)

我們對(duì)入院患者常規(guī)檢查腎臟,現(xiàn)就近4年來(lái)收集的病例超聲圖像診斷及鑒別診斷分析如下。

資料和方法

76例腎結(jié)核均為住院病例 ,其中男 52例 ,女 24例,年齡在 20～ 65歲 ,平均 43.5歲,一側(cè)發(fā)病 57例,雙側(cè)發(fā)病 19例。 超聲檢查符合率 84.2%(64/76)。其中累及輸尿管膀胱病變者34例(44.7%)。臨床病理確診腎結(jié)核54例,診斷無(wú)功能腎9例,手術(shù)證實(shí) 13例。

采用 PHILIPS Envisor A.1.1超聲診斷儀,探頭頻率 2～5Mhz。病人采取仰臥位、側(cè)臥位或俯臥位,掃查冠狀切面,矢狀切面,橫切面,仔細(xì)觀察各切面聲像圖表現(xiàn),可疑病例做好記錄,提示臨床診斷,定期追蹤回訪。

結(jié) 果

根據(jù)腎結(jié)核超聲圖像特點(diǎn)不同,76例分為五種類(lèi)型,結(jié)節(jié)型 6例(7.9%);囊腫型 24例(31.6%);膿腫型 17例(22.4%);強(qiáng)回聲鈣化型 11例(14.4%);混合回聲型 18例 (23.7%)。

討 論

1 腎結(jié)核的病理與臨床:腎結(jié)核常繼發(fā)于肺結(jié)核、骨結(jié)核、腸結(jié)核等病變,經(jīng)血行播散、尿路逆行感染、淋巴管播散或直接蔓延至腎臟。其中主要來(lái)自肺結(jié)核的血行性感染。最初侵犯皮質(zhì),在腎小球的毛細(xì)血管叢中發(fā)展,形成多發(fā)性微結(jié)核病灶。繼而發(fā)展到髓質(zhì)交界區(qū)及腎乳頭,其在髓質(zhì)部生長(zhǎng)繁殖遠(yuǎn)比皮質(zhì)部活躍,腎乳頭發(fā)生潰瘍、壞死,病變蔓延到腎盞,形成空洞性潰瘍。干酪空洞型是腎結(jié)核最常見(jiàn)的一種類(lèi)型。再直接蔓延、淋巴管播散或腎盂播散,累及全腎。一側(cè)腎結(jié)核可因輸尿管狹窄、管口病變及膀胱攣縮引起輸尿管積水;可使輸尿管壁增厚,管腔狹窄、閉合引起腎臟鈣化,形成“腎自截”。腎結(jié)核累及對(duì)側(cè)輸尿管口后,可引起對(duì)側(cè)腎積水或?qū)?cè)腎感染。也可以從患側(cè)輸尿管開(kāi)口周?chē)_(kāi)始,以后擴(kuò)散至膀胱他處,形成膀胱攣縮或膀胱瘺。但各型往往混合存在,變化很多。腎結(jié)核本身癥狀不明顯。男性好發(fā)。臨床表現(xiàn)取決于病變的范圍以及輸尿管膀胱繼發(fā)結(jié)核的嚴(yán)重程度。常出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、血尿及膿尿等癥狀。

2 腎結(jié)核的病理改變聲像圖特征:① 腎結(jié)核初期可無(wú)任何聲像圖改變,進(jìn)一步發(fā)展腎實(shí)質(zhì)部可出現(xiàn)局限性回聲減低區(qū),形態(tài)不一,不容易引起特別注意。②腎結(jié)核膿腫的特性,與腎盞或腎錐體一致的空洞,空洞壁與腎盞連續(xù),空洞壁不規(guī)則,內(nèi)腔可見(jiàn)細(xì)光點(diǎn)回聲[1]。③腎結(jié)核肉芽腫回聲特征,較強(qiáng)不均質(zhì)團(tuán)塊狀回聲;但缺乏明確的腫塊效應(yīng),不具立體感,形態(tài)多不規(guī)則,周界模糊不清,無(wú)包膜回聲,內(nèi)部多呈稍強(qiáng)回聲或不均質(zhì)回聲,常出現(xiàn)鈣化灶而無(wú)液化壞死[2]。④腎結(jié)核鈣化灶的特征,腎實(shí)質(zhì)結(jié)核灶內(nèi),腎盂腎盞周邊及輸尿管內(nèi)壁有點(diǎn)狀,條索狀或斑片狀強(qiáng)回聲[2]。⑤腎竇與輸尿管結(jié)核病變回聲特征,腎竇不規(guī)則積水,含液部分出現(xiàn)異常回聲,腎盞邊緣及輸尿管壁不規(guī)則增厚。⑥腎結(jié)核病理復(fù)雜多樣聲像圖特征表現(xiàn),導(dǎo)致腎結(jié)核聲像圖復(fù)雜多樣,各型都可混雜在一起。

3 腎結(jié)核超聲聲像圖分型:依據(jù)腎結(jié)核聲像圖表現(xiàn)及病理改變,分五型。Ⅰ結(jié)節(jié)型:腎實(shí)質(zhì)部可出現(xiàn)局限性異常回聲區(qū),呈低、等回聲或強(qiáng)回聲,形態(tài)不一,腎竇回聲正常;Ⅱ囊腫型:腎髓質(zhì)部分顯示單個(gè)或多個(gè)無(wú)回聲區(qū),邊緣不規(guī)則,形態(tài)欠規(guī)整;Ⅲ 膿腫型:外形增大 ,被膜不規(guī)則,腎盂、腎盞明顯擴(kuò)張,壁增厚,不均勻,可見(jiàn)不規(guī)則的細(xì)小光點(diǎn)光團(tuán)回聲;Ⅳ鈣化型:被膜不規(guī)則,腎實(shí)質(zhì)及腎盂腎盞內(nèi)見(jiàn)多個(gè)大小不等強(qiáng)光團(tuán),強(qiáng)回聲密度不均勻,呈條索狀或斑片狀伴強(qiáng)或弱聲影;Ⅴ混合回聲型:腎實(shí)質(zhì)或腎盞內(nèi)呈重度破壞,以強(qiáng)弱不均,彌漫回聲為主,有時(shí)伴鈣化灶及無(wú)回聲像。

4 鑒別診斷:①腎積水與腎結(jié)核性積膿鑒別:腎積水集合系統(tǒng)擴(kuò)張 ,邊緣規(guī)則,光滑,無(wú)回聲區(qū)透聲性好 ,而結(jié)核積膿,包膜不光滑,皮質(zhì)薄厚不均質(zhì),見(jiàn)多個(gè)相互貫通或孤立的無(wú)回聲區(qū),內(nèi)見(jiàn)細(xì)小光點(diǎn),邊緣模糊不規(guī)則,而且內(nèi)壁增厚。②腎膿腫與腎腫瘤鑒別:腎膿腫有典型的臨床資料容易診斷,僅在病史不典型時(shí)才有鑒別的需要。腎膿腫形成時(shí),患部腎形增大,向腎表面隆起,內(nèi)出現(xiàn)低回聲區(qū) ,頗似腎癌聲像圖,但其邊界模糊不清,且腎活動(dòng)明顯受限,尤以低回聲區(qū)處與腎周?chē)M織明顯粘連,在呼吸時(shí)牽動(dòng)腎臟使之不能上下移動(dòng)。這是與腎腫瘤鑒別的重要依據(jù)。③腎結(jié)石與腎結(jié)核鈣化鑒別:腎結(jié)石是集合系統(tǒng)見(jiàn)強(qiáng)光團(tuán)、光點(diǎn)后方伴聲影 ,當(dāng)結(jié)石伴積水時(shí)其內(nèi)透聲性好,邊緣規(guī)則光滑。腎結(jié)核鈣化時(shí),腎實(shí)質(zhì)及腎盂腎盞均可見(jiàn)大小不等強(qiáng)光點(diǎn)團(tuán),強(qiáng)回聲密度不均勻,呈條索狀或斑片狀伴強(qiáng)或弱聲影,局部呈彎曲或不規(guī)則擴(kuò)張,分布不規(guī)則,邊界不清,回聲強(qiáng)度低于結(jié)石。如有結(jié)核病史,更有助診斷。④多囊腎與腎結(jié)核引起的多腎盂腎盞擴(kuò)張鑒別:多囊腎為外形失常,增大,皮質(zhì)內(nèi)見(jiàn)多個(gè)大小不等圓形或橢圓形無(wú)回聲區(qū),壁薄,后壁回聲增強(qiáng)。而結(jié)核引起的集合系統(tǒng)擴(kuò)張其邊緣不規(guī)則,內(nèi)壁增厚,多切面觀察,擴(kuò)張的腎盞可變形,與腎盂相通。⑤腎囊腫與腎結(jié)核膿瘍的鑒別:腎囊腫具有囊腫的特征。而結(jié)核膿瘍,由于結(jié)核結(jié)節(jié)中心壞死液化 ,頗似腎積水,但圖像較模糊。其邊緣不整,內(nèi)見(jiàn)散在細(xì)小光點(diǎn)。

在實(shí)際操作中,除結(jié)合臨床資料外,如果有以下超聲表現(xiàn)應(yīng)考慮腎結(jié)核可能。①有結(jié)核病史,發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)局限性低回聲灶,②不明原因腎臟輕中度積水,集合區(qū)光點(diǎn)呈彎曲樣或不規(guī)則擴(kuò)張,可合并強(qiáng)回聲鈣化灶。③沿集合區(qū)光點(diǎn)分布呈多個(gè)圓心無(wú)回聲區(qū),且形態(tài)不規(guī)則,可能是腎錐體破壞的表現(xiàn)。④腎實(shí)質(zhì)出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū),局限一側(cè)或波及整個(gè)腎臟形態(tài)異常而難以用腎腫瘤解釋者。⑤輸尿管增粗、增厚,管壁回聲增強(qiáng),內(nèi)徑輕度擴(kuò)張與腎積水不成比例或完全不顯示管腔。⑥腎臟集合系統(tǒng)血流減少或無(wú)血流,腎體積縮小,有結(jié)核病史,可能是腎結(jié)核纖維化。⑦在腎表面皮質(zhì)部的強(qiáng)回聲并非結(jié)石,多為腎結(jié)核鈣化所致[3]。⑧其他泌尿系統(tǒng)結(jié)核如附睪結(jié)核,多有腎結(jié)核。

[1]焦明德主編.實(shí)用腹部超聲診斷學(xué).北京科技大學(xué),中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1993:155.

[2]付國(guó)慶.腎結(jié)核的超聲顯像與病理改變探討.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,1996,1:26.

[3]周永昌,郭萬(wàn)學(xué)主編.超聲醫(yī)學(xué) [M].第 3版.北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社,1998:1029.