小兒輪狀病毒腸炎合并心肌損害臨床分析

陜西省子洲縣人民醫院(子洲718400)

蔣治勤 苗 進

2006年1月～2008年12月,我們對 56例輪狀病毒(RV)腸炎合并心肌損害住院患兒進行了臨床觀察,現就其發病特點及臨床診治分析報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本次收集的輪狀病毒(RV)腸炎合并心肌損害 56例中,男35例,女21例,年齡 6個月至4歲。全部患兒因發熱、嘔吐、腹瀉入院,均除外感染及其它因素所致心肌損害,大便輪狀病毒抗原陽性,既往無先天性心臟病、心肌炎、心律失常、肝腎疾患、腦炎、中毒性腦病及肌肉疾病等病史,符合RV腸炎診斷標準。

2 臨床表現 全部患兒均有蛋花湯樣便及稀水便,均有脫水表現,輕度脫水 24例,中度脫水 25例,重度7例。其中酸中毒 51例、電解質紊亂 49例,嘔吐 32例,發熱 49例。

3 輔助檢查 采用膠體金法檢測大便輪狀病毒抗原為陽性;病程3～5d之內采用日立 7180型全自動生化分析儀測心肌酶譜:56例患兒 CK-MB均增高,合并酸中毒、低鉀、低鈉、脫水程度重者 CK-MB增高更多。采用免疫層析法檢測血清肌鈣蛋白,并進行血氣分析、電解質等檢查:血清肌鈣蛋白增高 24例。在予退熱、鎮靜處理后不發熱、安靜狀態下進行心電圖檢查:42例表現為ST-T改變、陣發性房早、室早或律不齊或竇性心動過速,且心肌酶譜升高明顯。

4 治療及轉歸 本組患兒均予維持水、電解質平衡,保護胃腸粘膜,改善腸道微生態及抗病毒基礎治療,在上述治療基礎上,30例加用環磷腺苷葡胺注射液 2～5mg/(kg·d)靜脈滴注;26例予參麥注射液 0.5～lml/(kg·d),加入5%葡萄糖液50ml中靜脈滴注,1次 /d,維生素 C 200mg/(kg· d),加入5%葡萄糖液 50ml中靜脈滴注,1次 /d。所有患兒預后良好,絕大多數在 6～10d內心肌酶及心電圖恢復正常。

討 論

輪狀病毒腸炎好發于秋冬季[1],在我國流行的主要血清型為G1型,多見于6個月至2歲嬰幼兒[2]。6個月以下患兒因為有母親傳給的抗體,對 RV有強耐受性一般較少發病,即使發病,病情也較輕;2歲以上小兒多數以感染過輪狀病毒(顯性或隱性)體內有了抗體,所以發病率也明顯降低。RV腸炎常導致一系列病理生理改變:脫水、電解質、酸堿平衡紊亂等。近年來發現 RV不僅可以引起腸道內感染,而且發病早期即可發生病毒血癥,并發多臟器損害,如呼吸道感染,肝臟損害,神經系統癥狀以及心肌損害等[3]。其中心肌肉損害較常見,一般認為其發病機制為:①輪狀病毒經過破損的胃腸道粘膜進入血循環形成病毒血癥,病毒直接侵犯心肌或繼發免疫損傷。②腸炎伴脫水時,循環血量不足,血壓降低,冠脈流量不足,缺氧缺血,酸中毒,損傷心肌細胞。③氧自由基造成心肌損害。④腸道平滑肌中可能存在 CK、CK-MB,在輪狀病毒腸炎時腸粘膜破損,進入血循環[4]。⑤與機體免疫損傷有關。

本組輔助檢查主要表現為心肌酶譜變化。CK是一種器官特異酶,CK-MB幾乎只存在心肌內,其改變多于心電圖及肌鈣蛋白改變,因此是心肌損害特異而敏感的指標。也可通過對CK-MB及CK-MB/CK比值的觀察,可以了解 RV感染對患兒心肌損害及其相關因素[5]。α-HBD也主要存在心肌內,當心肌受損時α-HBD釋放入血中,因此也有較重要的參考價值[6]。c TnI僅存于心肌收縮蛋白的細肌絲上,是心肌損害的特異性和敏感性較好的標記物,是小兒心肌損害診斷的金標準。本組病例中脫水、酸中毒、發熱、電解質紊亂程度重者心肌酶譜及心電圖改變明顯,提示了心肌酶的改變除了與病毒血癥有關外。有學者認為,腹瀉嚴重、合并脫水、酸中毒等表現的患兒,心肌酶譜的異常表現較單純性輪狀病毒腸炎更顯著[7],與本組結論一致。本組無1例符合病毒性心肌炎診斷標準,提示輪狀病毒腸炎引起的心肌損害大多數表現為潛伏型或亞臨床型心肌損害,以心肌酶譜異常為主。

環磷腺苷葡胺注射液(心先安)系環磷腺苷與葡甲胺(摩爾比 1:1)的鹽,其中,環磷腺苷葡胺為非洋地黃類強心劑,具有正性肌力作用,能增強心肌收縮力,改善心臟泵血功能,有擴張血管作用,可降低心肌耗氧量;改善心肌細胞代謝,保護缺血、缺氧的心肌;能夠改善竇房結P細胞功能。加5%或10%葡萄糖注射液稀釋后靜脈滴注。參麥注射液的有效成分為人參皂甙、麥冬黃酶及微量人參多糖和麥冬多糖。其主要作用為加強心肌收縮力,增強心輸出量,減慢心率,減少心肌耗氧量,對抗心肌缺血和再灌注損傷,清除氧自由基,減輕心肌細胞膜的脂質過氧化程度,加速損傷心肌細胞 DNA復制和蛋白質合成,同時具有激活和調節機體免疫功能,促進抗體形成,升高血清補體 C3水平[8]。大劑量維生素C靜脈滴注能對心肌細胞發揮有效的保護作用,抑制心肌內氧化過程,清除氧自由基。另外大劑量維生素C對腸粘膜屏障保護作用,提高機體免疫功能,減輕組織損傷,促進機體修復。

本研究提示我們在收治輪狀病毒腸炎時應注意心肌損害問題,在臨床上對精神面色差、心率不齊、心音低鈍,應早行心肌酶譜及心電圖檢查,必要時復查肌鈣蛋白或超聲心動圖檢查,以便及早發現、治療心肌損害。

[1] 劉麗娟,劉玉琴.更昔洛韋聯用西咪替丁治療嬰幼兒輪狀病毒性腸炎的療效觀察[J].安徽醫藥,2009,13(3):304.

[2] 宋 紅.輪狀病毒腸炎合并心肌損害臨床分析 [J].醫藥論壇雜志,2007,28(11):112.

[3] 楊慧波.輪狀病毒的檢測及腸道外損害 [J].海南醫學,2007,18(6):130-131.

[4] 王華芳,阮 飛.輪狀病毒性心肌損害治療方案探討[J].浙江實用醫學,2006,l1(4):251-252.

[5] 張乾忠.心肌酶譜對兒童病毒性心肌炎的診斷價值 [J].中國實用兒科雜志,2003,18(10):584.

[6] 鄭鳳蓮,霍開明.心肌酶譜測定在嬰幼兒輪狀病毒性腸炎并心臟損害的意義[J].實用兒科臨床雜志,2003,18(3):239.

[7] 袁慧珍.嬰幼兒輪狀病毒腸炎并心肌損害及相關因素分析 [J].實用醫學雜志,2001,17(7):606-607.

[8] 劉曉東,趙嬡菊,趙建強,等.大劑量參麥注射液治療小兒病毒性心肌炎的臨床研究[J].濰坊醫學院學報,2002,24(1):17.