合并下肢動脈病變的 2型糖尿病早期腎病與體重指數的關系

西安交通大學第二附屬醫院內分泌科(西安 710004)董 鵬 劉敏龍 張春虹 焦 揚 王玉環

腎損害是 2型糖尿病的一種慢性并發癥,高血糖長期作用于腎臟的微血管,導致腎臟血管的通透性改變和硬化,通常評價糖尿病腎病的指標有血尿β2微球蛋白,尿微量白蛋白和尿免疫球蛋白。合并下肢動脈病變的 2型糖尿病患者體重指數(BMI)與糖尿病腎損害的關系尚不明確,進一步明確上述關系將有助于制定飲食、運動計劃和治療方案。本文收集2007～ 2008年,我院內分泌科合并下肢動脈病變的2型糖尿病患者 27例進行體重指數與上述指標的進行分析。

資料與方法

入選的患者 27例,男 16例,女 11例,年齡 35～75歲,平均45.5歲。均經糖耐量試驗、胰島素和C肽釋放試驗證實為 2型糖尿病,彩色多普勒證實患者雙下肢動脈血管均有動脈粥樣硬化,測定血、尿β2蛋白、尿微量白蛋白(ALB)和尿免疫球蛋白(GIGH)。分別統計患者的身高和體重,計算BMI,使用 SPSS統計軟件,分析血、尿β2微球蛋白、尿微量白蛋白和尿免疫球蛋白之間的相關性。入選病例中血肌酐及尿素氮均在正常范圍內。入選病例的身高為166.57±6.20cm,體重67.07± 10.25kg,血β 2微球蛋白 5.217± 5.416 mg/ml,尿β2微球蛋白 0.677±5.416 mg/ml,尿微量白蛋白 20.92± 27.407 μ g/ml,尿免疫球蛋白 9.963± 15.048 μ g/ml。

結 果

BMI與血β2微球蛋白(mg/ml)相關系數γ-0.025,P值 0.902;BMI與尿β2微球蛋白(mg/ml)相關系數γ 0.207,P值 0.300;BMI與尿微量白蛋白相關系數γ-0.027,P值0.893;BMI與尿免疫球蛋白相關系數γ-0.211,P值 0.290;P＜0.05時相關系數有意義,本次分析結果顯示 BMI與各項指標無相關性。

討 論

體重指數對于糖尿病患者有重要的意義,BMI與糖尿病患者的胰島素抵抗、代謝紊亂有密切的關系[1]。2型糖尿病患者常伴有大、中、小及微血管的病變。糖尿病腎病與大血管病變的發生有相關性,有下肢動脈硬化病變的患者可能發生糖尿病腎微血管病變的可能性較一般的人群為高。糖尿病腎病可以引起腎結構特有的變化,特征是典型的腎小球硬化,腎小球基底膜增寬,彌散的腎小球系膜硬化,透明變性,腎微血管瘤,腎小動脈透明樣變[2];在 40%～50%有進展的蛋白尿患者中可觀察到小管和間質的病變,稱為毛細管間性腎小球硬化癥[3]。腎血流量增多,腎小動脈壓力增高,腎小球濾過率增加,使腎小球基底膜產生增多。糖化終產物能引起細胞外基質如 IV型膠原、玻璃體結合蛋白發生質和量的改變,基質產生增多。腎小球基底膜發生某種改變后,引起負電荷減少,導致腎小球基底膜屏障選擇性受損,允許更多的大分子通過。

有文獻證實無糖尿病腎病的患者,如果其尿微量蛋白處于正常值范圍的上限,在不到10年的時間內將持續的發展為糖尿病腎病[4]。因此尿蛋白的檢測是糖尿病腎病評估的敏感指標。復雜的糖化蛋白終產物,沉積在腎小球毛細血管使基底膜增厚,腎小球濾過膜孔徑增大,正常情況下不能通過濾過膜的免疫球蛋白就能通過,腎小管不能完全吸收,于是尿中就能檢測到超出正常范圍的免疫球蛋白了。 ALB由肝臟合成,屬小球性尿蛋白,正常情況下不能通過腎小球濾過膜,尿中甚微;當腎小球損傷時,對蛋白質濾過屏障-分子篩的作用被破壞,通透性增加,尿中 ALB排泄量相應增多。尿中 ALB含量升高,是腎小球早期損傷的敏感指標。蛋白尿是糖尿病腎病最主要的表現之一,初期尿白蛋白正常,早期為微量白蛋白尿,尿白蛋白排出量為20～200 μ g/min(30～ 300mg/d),超過 200 μ g/min時稱為大量蛋白尿,也叫臨床糖尿病腎病。β2蛋白是一種低分子量蛋白,可自由地通過腎小球基底膜,經腎小管再吸收,只有近曲小管受損時才使其含量增加。當腎小管重吸收功能出現問題時,尿中的β2微球蛋白會有升高。血中的β2蛋白升高,可反映腎小球濾過率下降和體內合成增加。

關于糖尿病腎病患者 BM I是否會影響糖尿病腎病的發生及轉歸尚無成熟的研究,有關報道顯示 BMI與早期糖尿病腎病呈相關關系[5],BMI過高會加重糖尿病腎損害。但并無有力的循證醫學的證據支持。通過對所收集病例的統計評估,發現伴有下肢動脈粥樣硬化的 2型糖尿病患者,BMI與血、尿β2蛋白、ALB和GIGH并無相關性。因此,可以推斷2型糖尿病的大血管病病與微血管病變不一定同步,此外 BMI對于糖尿病微血管病變的影響并不顯著。通常認為 BMI較高時,患者的腎臟負荷較重,有較多的代謝終產物會通過腎的處理排泄,會加重腎臟的損害,但本次分析證明BMI與反映糖尿病早期腎損害的四項微量蛋白之間無相關性,間接證明腎小球和腎小管的損害與 BMI沒有關系。

[1]王 芳,王 翔.2型糖尿病患者胰島素抵抗與血脂、血尿酸、體重指數關系的研究.陜西醫學雜志 [J].2007,36(8):998-1000.

[2]林曉閩,王麗納,左曼軍.老年人早期糖尿病腎病與肥胖、胰島素抵抗的關系.現代康復[J].2001,5(9):82.

[3]Hasan H Otu,Handan Can,Dimitrios Spentzos,et al.Prediction of diabetic nephropathy using urine proteomic profiling10years prior to development of nephropathy.Diabetes Care[J],2007,30(3):638-643.[4]Mauer SM,Steffes MW,Brown DM.The kidney in diabetes.Am J Med[J],1981,70(3):603-612.

[5]Brito PL,Fioretto P,Drummond K,et al.Proximal tubular basement membrane width in insulin-dependent diabetes mellitus.Kidney Int[J],1998,53(3):754-761.