從基本藥物目錄再談臨床不合理用藥

北京朝陽醫院西院（100043）谷清

《國家基本藥物目錄》主要用于指導臨床醫師合理選擇用藥品種，按照防治必需、安全有效、價格合理、使用方便、中西藥并重的原則，通過引導藥品生產企業的生產方向，保證基本藥物的市場供應。我國醫院的不合理用藥情況十分嚴重，不合理用藥占用藥者的12%～32%。我國每年藥物不良反應致死人數達50余萬人。筆者結合臨床不合理用藥的現象，就基本藥物目錄指導下對臨床用藥的影響和干預進行了分析。

1 醫院常見不合理用藥現象

1.1 外科圍手術期抗菌藥物使用 表現在不執行《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》，沒有指征隨意使用抗菌素作為圍手術期預防用藥。

1.2 靜脈藥物不合理醫囑分類 不合理醫囑經歸納總結，常見不合理用藥主要集中在以下幾個方面：藥物在用法、用量、療程上的問題；治療藥品與載體溶媒搭配不合理；藥物相互作用。

1.3 常見給藥頻次不當情況 為了使藥物應用后很好地發揮藥物的作用，減少不良反應和耐藥性的發生，需要根據藥物效應動力學、藥物代謝動力學，決定每日用藥劑量及次數。在給藥劑量、頻次出現問題最多的是β－內酰胺類抗生素，如青霉素、頭孢哌酮鈉&舒巴坦鈉等，β－內酰胺類抗生素屬于時間依賴型抗生素，其殺菌作用和臨床療效與其血藥濃度超過其MIC持續時間長短有關。所以，至少應bid使用。靜脈滴注時，宜將一次劑量的藥物溶于約100ml輸液中，快速進入體內，在短時間內形成高血藥濃度，以發揮殺菌作用，這樣，一則可在較短時間內達到較高的血藥濃度，二則可減少藥物分解所產生的致敏物質。

1.4 溶媒選擇不當、溶媒用量不當情況 選擇好了適用的藥物品種、給藥途徑、給藥劑量及給藥間隔后，選擇合適的載體溶媒、藥物稀釋濃度也非常重要，只有選擇了合適的載體溶媒，才能保證藥物的穩定性，避免混濁、沉淀、變色、降解等情況的發生，也只有把藥物稀釋到合適的濃度，才能保證藥物的療效。某些藥物過度稀釋后會降低療效，影響體液平衡，給藥濃度過高又會引起局部刺激和組織損傷。

1.5 常見藥物配伍禁忌統計情況 配伍禁忌是指發生外觀可見或可測定的理化現象，分物理配伍禁忌、化學配伍禁忌及藥理配伍禁忌，配伍藥物時要認真考慮藥物理化性質及藥理作用。

1.6 其他不合理用藥情況 其他的不合理用藥情況如中藥注射劑的應用方面。近年來，中藥注射劑越來越廣泛的應用于臨床，藥物間的配伍變化越來越復雜。中藥注射液由于制劑工藝等多方面原因，所含成分復雜，致敏原較多，因此提倡嚴格按照藥品說明書選擇溶媒，且不主張與其他藥物配伍應用。

2 對不合理用藥的影響和干預

2.1 通過基本藥物制度建立藥品品種遴選原則、制度，制定基本用藥目錄，對新申請品種進行安全性評估。保證了一些臨床必需、價廉的藥品的生產和供應，更好地滿足廣大人民群眾基本的防病、治病的需要。基本藥物的制訂與推行對保證廣大人民群眾用藥安全、有效，減少藥品浪費，具有重要作用。

2.2 基本藥物概念運用在醫藥衛生人員的教育和培訓中，將有助于提高他們的藥物治療水平。普通的醫藥工作者要掌握上萬種藥物，并從中正確地選擇使用，并非易事。由于專業、精力和其他原因，多數醫生、藥師只能選擇應用為數有限的藥物，對醫藥工作者選擇最常用、最有價值的基本藥物進行培訓，對于提高他們的用藥水平將起到積極作用。