無創正壓機械通氣的國內應用現狀

卜祥振，姚玉川

無創正壓機械通氣（NPPV，NIPPV）是指無須氣管插管或切開，通過鼻罩、口鼻面罩或全面罩等無創性方式，將患者與正壓呼吸機相連進行輔助通氣，主要有持續氣道正壓（CPAP）和無創雙水平氣道正壓（BiPAP）兩種模式。1992年陳榮昌等首先將NPPV成功應用于慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性發作所致嚴重急性呼吸衰竭[1]。2002年中華醫學會呼吸病學分會呼吸生理與重癥監護學組草擬了我國《無創正壓通氣臨床應用中的幾點建議》，有效地促進了NPPV在我國的推廣使用。目前NPPV已廣泛應用于國內臨床各科室及家庭，病種涉及慢性阻塞性肺疾病、心源性肺水腫、免疫抑制、胸腹部手術、睡眠呼吸障礙等多種原因所致的急、慢性呼吸功能不全。2009年中華醫學會呼吸病學分會呼吸生理與重癥監護學組總結了國內外無創正壓通氣應用情況，發布了《無創正壓通氣臨床應用專家共識》[2]。現將近年來國內應用NPPV的現狀綜述如下。

1 在急性呼吸衰竭及慢性阻塞性肺疾病中的應用

20世紀90年代后期，經鼻面罩的NPPV在各種急性呼吸衰竭(ARF)的治療中占有重要地位，并成為第一線治療方法。NPPV對ARF患者呼吸功指數和呼吸類型影響顯著，在呼吸肌得到休息、呼吸功能降低的同時，正壓通氣使患者潮氣量和分通氣量增大，呼吸頻率減慢，總的呼吸時間和呼氣時間延長，這種呼吸類型的變化反映出通氣效率的提高，因而 PaO2、SaO2、PaCO2可得到改善。 周利平等[3]探討了 NPPV在治療急性呼吸衰竭中的臨床療效和成敗預測的相關因素。他們把39例各種原因引起的急診患者隨機分為NPPV組和標準治療組,NPPV組在標準治療組常規抗感染、化痰、解痙治療的基礎上給予面罩連接呼吸機，通氣模式采用壓力支持通氣加呼氣末正壓通氣，比較兩組患者治療前及治療后的呼吸頻率、心率、動脈血氣變化、APACHEⅡ評分，結果發現急診應用NPPV治療ARF有肯定療效，能迅速改善患者的氣體交換和生命體征，提高救治成功率，縮短住院時間，說明NPPV技術是各種原因引起急性呼吸衰竭的非常重要的呼吸支持手段。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸系統的常見病、多發病，急性發作期常并發Ⅱ型呼吸衰竭以及肺性腦病，如果不積極改善通氣，往往預后極差。應用NPPV治療COPD合并呼吸衰竭近些年在臨床上得到廣泛地應用，其有效性得到國內外學者的一致肯定，可以作為COPD急性惡化時的第一線治療，或者是當藥物治療和氧療無效時首選的機械通氣方式。筆者所在醫院自2004年起采用NPPV治療200余例COPD急性加重合并輕中度Ⅱ型呼吸衰竭，發現NPPV能夠在短時間內使PaCO2降低，呼吸困難癥狀減輕，取得了理想效果。王蓉美等[4]通過研究認為所有COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者均能從NPPV治療中獲益，并以極重度CO2潴留組患者獲益最大。他們還分析了NIPPV的影響因素，發現NIPPV對COPD伴呼吸衰竭療效確切，血氣改善的最大效應發生在通氣治療24 h以后，氧療對NIPPV降低PaCO2療效的影響不顯著，患者治療前的基礎狀況對NIPPV療效無顯著影響，提示NIPPV適用于絕大多數COPD伴呼吸衰竭患者的治療[5]。朱廣卿[6]認為家庭間斷無創通氣治療是防止COPD慢性呼吸衰竭患者急性發作和肺性腦病、改善生活質量的較好方法，具有良好的經濟效益和社會效益。盧青等[7]探討了NPPV對并肺性腦病的治療效果，在常規藥物治療的基礎上加用NPPV治療，發現無創通氣對合并肺性腦病患者尤其是輕中度患者有確切療效。

2 在心源性肺水腫、哮喘及其它呼吸道疾病中的應用

心源性肺水腫可導致呼吸困難和低氧血癥，《無創正壓通氣臨床應用專家共識》對于心源性肺水腫應用NPPV的推薦意見為A級[2]。丁震等[8]對重度左心衰竭或急性肺水腫及部分合并心源性休克的患者在綜合治療的基礎上適時地采用BiPAP輔助通氣，發現如果患者意識清，自主呼吸能力強，通氣時間短，容易配合面罩機械通氣，多數能取得良好效果，同時可避免插管所帶來的肺部感染。張國培等[9]通過探討應用經面罩BiPAP治療急性心源性肺水腫的臨床價值，認為對于常規藥物治療效果不佳的急性心源性肺水腫患者，只要符合無創機械通氣的基本要求，使用經面罩BiPAP治療，則具有安全、無創、有效的優點，可作為第一線治療。

隨著哮喘發病率的增加，重癥哮喘患者也明顯增多。常規藥物治療無效的重癥哮喘，最終多需機械通氣治療。NPPV對于急性重癥支氣管哮喘患者的效果如何，由于相關研究很少，尚無肯定結論。詹慶元等[10]總結了他們在呼吸重癥監護室應用NPPV治療重癥支氣管哮喘的經驗，認為NPPV的早期應用可在一定程度上改善患者的通氣功能和氧合狀況，而且并發癥少。杜玲兒[11]采用NPPV對中重度支氣管哮喘的治療取得顯著療效，尤其是在常規藥物治療基礎上同時采用NPPV，可明顯降低病死率與氣管插管率。孫春鵬等[12]通過觀察氯胺酮輔以NPPV對重癥哮喘急性發作的治療作用，發現聯用NPPV與氯胺酮治療重癥哮喘患者，不但能改善患者的通氣功能，降低氣道阻力，減少氣管插管的需求，而且能減輕患者與呼吸機的相互拮抗，提高治療效果，降低病死率。

傅祖紅等[13]探討了無創通氣在腎移植術后巨細胞病毒性肺炎并呼吸衰竭患者的臨床療效，他們對35例腎移植術后性肺炎并呼吸衰竭患者，在綜合治療基礎上給予NPPV治療，認為無創正壓通氣治療改善腎移植術后性肺炎患者低氧血癥，緩解呼吸窘迫癥狀，不良反應輕。王娟等[14]評估了NIPPV對肺結核并呼吸衰竭的臨床療效，證實對肺結核并呼吸衰竭患者，NIPPV有一定的臨床療效，且治療前的基礎狀況對其無顯著影響。

彌漫性間質性肺疾病是由多種原因引起的肺間質的炎癥性疾病，病變主要累及肺間質，也可累及肺泡上皮細胞及肺血管，典型癥狀為進行性加重的呼吸困難。由于多數肺間質病的病因未明，發病機制不甚清楚，臨床診斷和治療均受限制，多數最終因出現呼吸衰竭而病死。趙紅等[15]研究了無創機械通氣治療間質性肺疾病合并呼吸衰竭的臨床效果及可行性，指出無創通氣治療間質性肺疾病合并呼吸衰竭是安全有效和可行的，可減少并發癥，挽救患者生命。

3 在呼吸機撤機及其它專科的應用

對使用氣管插管機械通氣的患者應努力創造條件及時撤機，解除人工氣道，以減少并發癥、降低病死率。近年來無創通氣用于機械通氣患者撤機受到關注。張德厚等[16]的研究顯示，慢性阻塞性肺疾病急性加重期并Ⅱ型呼吸衰竭患者經氣管插管機械通氣治療病情好轉但未達到撤機拔管條件時，提前拔管給予NPPV過渡撤機，與應用有創撤機比較，有創通氣時間和住院時間均明顯縮短，呼吸機相關性肺炎的發生率顯著降低，病死率下降。

有創-無創序貫通氣是一種臨床策略，NIPPV在有創-無創序貫通氣治療中發揮了巨大作用，它可減少有創通氣時間和相關并發癥。2006年有創-無創序貫機械通氣多中心研究協作組[17]所進行的以肺部感染控制窗為切換點行有創-無創序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的隨機對照研究，明確了以肺部感染控制窗為切換點實施序貫通氣策略在慢性阻塞性肺疾病急性加重并呼吸衰竭治療中的作用，認為以肺部感染控制窗為切換點實施序貫通氣策略可縮短有創通氣時間，顯著改善呼吸衰竭患者的預后。

呼吸機在兒科廣泛應用，已成為危重病患者搶救與治療的重要手段。無創通氣保持了氣道的完整性和防御機制，增加了患者的舒適感，改善肺泡氣體交換而降低相關性肺損傷的發生，是一種無創、安全、有效的通氣方式，應用于新生兒及嬰幼兒肺部疾病如新生兒肺透明膜病、新生兒胎糞吸入綜合征、重癥肺炎、喘憋型肺炎、哮喘以及撤呼吸機后行機械通氣序貫治療等，可取得良好效果。鄭方周等[18]觀察了可控鼓泡式正壓呼吸支持裝置對需要呼吸支持患者的臨床治療效果指出，經過對需要初步呼吸支持的患者臨床治療，能達到同類機器的治療效果，且結構簡單，操作方便，價格低廉，適合在基層醫院中推廣使用。

睡眠呼吸暫停綜合征（SAHS）是一種常見且日益受到重視的睡眠呼吸障礙疾病。對 SAHS的治療可以采用行為治療、CPAP、手術治療和藥物治療等方法，其中持續氣道正壓治療已經成為公認的 SAHS治療最為有效和安全的方法。王東等[19]探討了自動調節持續氣道內正壓通氣（auto-CPAP）對SAHS的治療價值，他們對18例中重度患者進行auto-CPAP治療。結果，治療后患者呼吸紊亂和低氧血癥的程度顯著減輕，但中樞性呼吸暫停的次數及所占時間沒有明顯改變。因此Auto-CPAP可有效的治療中重度SAHS患者，消除阻塞性及混合性呼吸暫停，減輕低氧血癥，明顯改善癥狀，并具有良好的接受性。

4 NPPV應用中存在的問題及展望

NPPV與IPPV的通氣原理相同，理論上可改善呼吸衰竭患者的通氣和換氣，可以試用和間斷使用，但NPPV通過面罩與呼吸機相連，是“漏氣”通氣，不適用于很嚴重的呼吸衰竭。NPPV雖然具有較多優點，但不容易保障呼吸道的有效引流和維持穩定的通氣狀態，在很大程度上依賴患者的依從性，可控制性差。與IPPV相比,NPPV具有較多的禁忌證。對于NPPV失敗的患者，IPPV更是必不可少。因此有創與無創性通氣技術各有利弊，絕不能相互取代，關鍵是選擇合適的適應證，掌握呼吸生理、病理生理的知識，密切觀察患者病情。若患者不能耐受鼻面罩、呼吸道分泌物太多且不易咳出、上呼吸道阻塞或損傷等，應及時進行有創通氣。

NPPV常見的不良反應有胃脹氣、誤吸、罩壓迫、口咽干燥、鼻部皮膚損傷、漏氣、排痰障礙、不耐受、恐懼、睡眠性上氣道阻塞、干擾睡眠、食管返流和食管炎等，需要密切監測和預防。NPPV治療成敗，除與疾病和NPPV技術特點有關外，實施人員、程序和條件對治療效果有顯著影響[2]。陳榮昌[20]指出NIPPV治療失敗需要注意下列原因：適應證掌握不當，通氣模式和參數設定不合理、不耐受，罩和管道的重復呼吸；選用低死腔的連接方法和避免管道重復呼吸，可以明顯提高療效。陳曉梅等[21]也發現面罩漏氣、患者耐受程度不良、醫護人員相關知識缺乏、應用技術欠缺、護士工作量繁重及嚴密觀察時間短等因素均容易導致治療失敗。初次使用的患者，依從性與預后高度相關，若短期內患者不能配合，提示失敗機會大，預后差。

雖然至今尚無與NPPV相關的院內獲得性肺炎的報道，但其治療過程設備有可能通過接觸患者的皮膚、黏膜、呼吸道分泌物和血液而受病原體污染。因此除了注意氣道分泌物的清除和避免反流誤吸以防止院內獲得性肺炎，還應建立相應的預防制度和措施來減少交叉感染[2]。

從現有研究結果看，無論何種基礎疾病導致的呼吸衰竭，NPPV治療均有可能成功或失敗，因此要合理地應用NIPPV，以進一步提高臨床療效和避免不良反應，必須關注以下幾個問題：有創與無創正壓通氣的合理選擇；依據本單位的具體情況掌握NIPPV的適應證和禁忌證；重視人員的培訓，創建開展NIPPV的基礎條件；規范NIPPV的應用程序,提高應用技巧；認識和合理處理常見問題和不良反應[20]。未來NPPV需要進一步探討的問題包括：合理的應用指征；療效判斷的標準；轉變為有創通氣的指征；選擇通氣模式和參數設定的科學依據；更加密封、舒適、低死腔和安全的連接方法等。隨著專業呼吸機技術的進步和臨床研究的進展，預計NPPV應用范圍將會逐步擴大。

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