術前急性高容量血液稀釋對患者內穩態的影響

李前輝，王 玲，吳青華，胡百奇

急性高容量血液稀釋(AHHD)技術，因實施簡便，且可減少出血量和異體輸血，應用日益廣泛。但在短期內大量快速輸注液體，對患者機體內穩態是否會造成影響？筆者對比觀察了乳酸鈉林格液、6%羥乙基淀粉130/0.4、4%琥珀酰明膠用于術前急性高容量血液稀釋對患者血常規、凝血功能、腎功能及動脈血氣、電解質的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 擇期腦膜瘤手術患者30例（ASAⅠ～Ⅱ），術前無明顯顱內高壓，無心、肺、肝、腎、血液系統疾患、無貧血及近期使用抗凝血藥物史、術前檢查凝血功能正常。用數字表法隨機分為乳酸鈉林格液組(Ⅰ組)、6%羥乙基淀粉130/0.4組（Ⅱ組），4%琥珀酰明膠組(Ⅲ組）。3組患者年齡、性別比、體質量比較均無統計學差異（P>0.05）。

1.2 麻醉方法 患者入室后經下肢大隱靜脈置入留置針，補充術前禁食禁飲喪失液（0.9%生理鹽水6～8 ml/kg）。局麻下行橈動脈穿刺連續監測有創動脈收縮壓/舒張壓（SAP/DAP）、平均動脈壓（MAP），同時局麻下行右頸內靜脈穿刺并置入雙腔管連續監測中心靜脈壓（CVP）、補液及采取血標本。3組患者麻醉誘導前,分別用相應液體以20 ml/kg·h的速度AHHD 30 min，誘導時及以后繼續用相應液體以20 ml/kg·h的速度AHHD 30 min后手術。所有入選患者，均采用相同的麻醉方法。術中出血以等量的相應的膠體補充，尿液與創面蒸發的水分均用等量的生理鹽水補充，保持血容量呈術前高容狀態。術中監測血常規，當Hb<80 g/L，HCT<25%時輸入異體血，以保持HCT>25%。

1.3 監測方法及檢測項目 使用HP多功能生命體征監測儀連續監測心率（HR）、SAP、DAP、MAP、CVP。分別于 AHHD 前（T1）、AHHD 畢（T2）、AHHD后 60 min（T3）、AHHD 后 120 min（T4）采集靜脈血測紅細胞壓積（HCT）、血紅蛋白（Hb）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、部分活化凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FBG）、Ⅷ因子、VWF 及放免法測定血清β2-微球蛋白（β2-MG）含量，并于上述各時間點采集動脈血測血氣指標及電解質。

1.4 統計學處理 采用SPSS10.0統計軟件包行數據處理，計量資料均求出±s。組間、組內比較均采用重復測量數據的方差分析。

2 結 果

2.1 3組患者AHHD前后各時間點血流動力學監測結果 HR、MAP均無明顯變化（P>0.05），CVP都有增加（P<0.05），但均未超出正常值范圍。見表1。

表1 3組患者AHHD前后血流動力學指標監測結果（±s）

表1 3組患者AHHD前后血流動力學指標監測結果（±s）

與Ⅰ組比較，▲P＜0.01

指標 T1 T2 T3 T4 HR （次/min）Ⅰ組 71±9 70±10 71±8 68±10Ⅱ組 73±10 71±12 72±14 72±13Ⅲ組 72±10 72±11 70±13 72±10 MAP （mmHg）Ⅰ組 97±7 99±8 99±9 96±11Ⅱ組 91±9 92±10 94±13 98±9Ⅲ組 98±7 93±7 97±8 95±9 CVP（cmH2O）Ⅰ組 6.6±1.8 10.3±2.4 6.2±2.3 5.4±1.9Ⅱ組 5.8±1.1▲ 11.9±2.1▲ 8.9±1.6▲ 7.4±1.4▲Ⅲ組 4.9±1.4▲ 10.7±2.1▲ 5.6±2.0▲ 4.3±1.6▲

2.2 3組患者AHHD前后各時間點血HCT及Hb檢測結果 AHHD后各組HCT、Hb均明顯降低（P<0.01，表 2）。

表2 3組患者AHHD前后血HCT及Hb檢測結果（±s）

表2 3組患者AHHD前后血HCT及Hb檢測結果（±s）

與 T1比較，△P＜0.01； 與Ⅱ組比較 *P＜0.05

指標 T1 T2 T3 T4 HCT（%）Ⅰ組 40.6±1.8 37.0±1.6△ 33.1±2.9△ 29.3±1.7△Ⅱ組 40.7±3.4 30.6±3.4△ 30.0±3.4△ 30.8±4.0△Ⅲ組 42.8±4.0* 35.5±5.5△* 33.5±4.1△* 32.4±4.3△*Hb（g/L）Ⅰ組 137.6±5.8 120.3±9.6△ 111.2±11.4△ 103.6±14.5△Ⅱ組 138.2±11.6 103.7±12.1△ 102.2±11.4△ 103.3±14.6△Ⅲ組 145.9±13.7* 121.7±17.5△*114.0±14.1△*119.8±13.4△*

2.3 3組患者AHHD前后各時間點凝血功能檢測結果 PT、TT、APTT、FBG、 Ⅷ、VWF均有明顯變化（P<0.05），其中 TT、FBG、Ⅷ、VWF 未超出正常值范圍，而PT、APTT已超出正常值范圍。APTT的變化，Ⅱ、Ⅲ組與Ⅰ組有顯著性差異（P<0.01）。T2與T1比較Ⅰ組APTT延長4.7%；Ⅱ組APTT延長36.8%；Ⅲ組APTT延長25.7%。見表3。

2.4 3組患者AHHD前后各時間β2-MG檢測結果β2-MG的含量無明顯變化（P>0.05）。見表4。

表3 3組患者AHHD前后凝血功能檢測結果（±s）

表3 3組患者AHHD前后凝血功能檢測結果（±s）

與 T1 比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與Ⅰ組比較，▲P＜0.01；與Ⅱ組比較△P＜0.01

指標 T1 T2 T3 T4 PT（s）Ⅰ組 12.9±0.9 14.3±1.0** 14.4±1.1** 14.9±1.5**Ⅱ組 13.7±1.1 15.2±1.9** 14.9±1.5** 14.7±1.9**Ⅲ組 13.5±1.2 15.4±1.5** 15.6±1.4** 15.1±1.2**TT（s）Ⅰ組 12.1±1.7 11.4±1.5* 11.7±1.9* 10.7±1.7**Ⅱ組 11.7±2.1 10.2±1.3* 10.5±1.3* 9.9±1.3**Ⅲ組 11.4±1.2 11.1±1.3* 11.0±1.0* 10.8±1.3**APTT（s）Ⅰ組 25.6±2.1 26.8±2.4** 27.3±2.9** 26.8±2.8**Ⅱ組 27.2±1.4▲ 37.2±6.1**▲ 35.6±3.9**▲ 34.3±4.8**▲Ⅲ組 26.8±0.6▲ 33.7±4.2**▲ 33.6±3.2**▲ 30.7±2.6**▲FBG（g/L）Ⅰ組 3.09±0.61 3.23±0.94** 2.21±0.44** 2.25±0.65**Ⅱ組 2.87±0.47 2.50±0.57** 2.21±0.54** 2.23±0.65**Ⅲ組 2.85±0.99 2.13±0.38** 1.97±0.69** 2.24±0.62**Ⅷ（%）Ⅰ組 100.8±10.3 93.2±8.3** 90.1±7.4** 94.4±9.3**Ⅱ組 102.3±11.5 87.5±7.5** 89.3±6.8** 84.4±14.5**Ⅲ組 114.1±10.2▲△ 99.8±8.8**▲△ 104.7±9.1**▲△ 109.5±9.6**▲△VWF（%）Ⅰ組 97.8±5.3 94.8±6.3** 94.4±7.3* 92.4±8.0*Ⅱ組 93.0±16.6 88.3±12.6** 88.9±11.9* 86.1±11.9*Ⅲ組 109.7±10.6▲△ 103.1±9.2**▲△ 104.1±11.8*▲△ 107.6±4.5*▲△

表4 3組患者AHHD前后血清 β2-MG含量（±s，μg/ml）

表4 3組患者AHHD前后血清 β2-MG含量（±s，μg/ml）

組別 T1 T2 T3 T4Ⅰ組 4.2±0.5 4.1±0.3 4.0±0.2 4.0±0.4Ⅱ組 4.1±0.4 4.0±0.3 4.1±0.3 4.1±0.3Ⅲ組 3.9±0.4 4.0±0.5 4.3±0.7 4.2±0.5

2.5 3組患者血氣指標的變化 AHHD后各時間點與 T1比較，pH 無明顯變化（P>0.05），HCO3-均明顯降低（P<0.01），PaCO2均降低（P<0.05），見表 5。

表5 3組患者AHHD前后血氣指標（±s）

表5 3組患者AHHD前后血氣指標（±s）

與 T1 比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與Ⅰ組比較△P＜0.01

指標 T1 T2 T3 T4 pHⅠ組 7.42±0.02 7.46±0.03 7.43±0.08 7.44±0.04Ⅱ組 7.40±0.03△ 7.40±0.06△ 7.37±0.05△ 7.39±0.06△Ⅲ組 7.41±0.02 7.39±0.05 7.42±0.05 7.42±0.04 HCO3-Ⅰ組 25.0±1.8 22.8±2.4** 22.2±1.9** 21.6±1.6**Ⅱ組 23.7±2.4 21.2±1.6** 21.7±2.1** 21.7±2.4**Ⅲ組 25.6±2.4 23.8±2.5** 22.1±2.5** 22.6±1.8**PaCO2（mmHg）Ⅰ組 38.75±4.45 33.18±5.51**34.93±8.97*32.04±5.67**Ⅱ組 39.01±3.03 34.60±4.61**38.37±6.39*36.62±7.55**Ⅲ組 40.56±3.84 39.38±6.13**34.06±5.08*34.54±4.77**

2.6 3組患者電解質的變化 AHHD畢與 T1比較，Na+、Cl-均顯著升高（P<0.01），K+無明顯變化（P>0.05），Ca2+的變化Ⅰ組和Ⅱ組均顯著降低（P<0.01）。見表6。

表6 3組患者AHHD前后電解質檢測結果（±s）

表6 3組患者AHHD前后電解質檢測結果（±s）

與 T1 比較 *P＜0.05，**P＜0.01；與Ⅰ組比較△P＜0.01

指標 T1 T2 T3 T4 Na+（mmol/L）Ⅰ組 140.0±2.3 141.4±2.3** 137.1±3.2** 138.3±2.7*Ⅱ組 140.7±1.8 143.0±2.9** 139.5±2.5** 140.2±3.4*Ⅲ組 140.5±2.4 142.0±2.8** 137.3±3.2** 138.9±2.7*Cl-（mmol/L）Ⅰ組 107.4±1.9 109.6±2.0** 107.2±2.9 108.1±4.2*Ⅱ組 106.9±1.9 111.6±1.7** 109.1±1.6 111.1±2.7*Ⅲ組 108.0±2.6 108.9±4.1** 106.1±2.2 107.1±3.3*K+（mmol/L）Ⅰ組 4.2±0.5 4.1±0.3 4.0±0.2 4.0±0.4Ⅱ組 4.1±0.4 4.0±0.3 4.1±0.3 4.1±0.3Ⅲ組 3.9±0.4 4.0±0.5 4.3±0.7 4.2±0.5 Ca2-（mmol/L）Ⅰ組 1.26±0.01 1.28±0.01** 1.20±0.02** 1.21±0.02**Ⅱ組 1.25±0.01 1.20±0.01** 1.22±0.02** 1.22±0.02**Ⅲ組 1.24±0.01△ 1.17±0.01**△ 1.15±0.02**△ 1.18±0.02**△

3 討 論

筆者采用全麻誘導前AHHD30 min,誘導時及以后繼續AHHD30 min后開始手術。結果表明誘導前適度擴容，可以預充麻醉誘導藥物的血管擴張效應引起的相對性血容量不足，而麻醉后外周血管阻力降低，容量血管擴張使機體可以容納大量液體輸入，AHHD可保持循環穩定不至于產生不良影響。3組患者在AHHD期間 HR、MAP均無明顯變化，CVP雖有一過性升高，但仍在正常范圍。

3組患者AHHD后各項凝血參數與AHHD前比較都發生明顯變化（P<0.05），且6%羥乙基淀粉130/0.4組和4%琥珀酰明膠組APTT的改變與乳酸鈉林格液組有顯著性差異（P<0.05）。APTT是反映內源性凝血因子指標的過篩試驗，Martin等[1]認為APTT延長是凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ一過性稀釋而含量減少所致。也有學者認為應用血漿代用品后出現APTT延長，并不單純與血液稀釋有關，可能由于膠體理化特性（膠體分子量、體內降解速度等）引起Ⅷ/vWF下降，內源性凝血系統再通過Ⅷ/vWF復合物的降低而引起APTT改變。DeJonge等[2]報道右旋糖酐、明膠和羥乙基淀粉均可引起vWF和Ⅷ因子的減少而影響凝血功能；Treib等[3]認為輸入中分子羥乙基淀粉可引起VIII/vWF復合物降低，引起APTT延長。筆者認為6%羥乙基淀粉130/0.4組和4%琥珀酰明膠組APTT延長并不單純與血液稀釋有關，可能由于膠體理化特性（膠體分子量、體內降解速度等）引起Ⅷ/vWF下降，內源性凝血系統再通過Ⅷ/vWF復合物的降低而引起APTT改變。用不同液體進行血液稀釋對體內凝血和出血的影響機制仍需進一步的研究探索。本文患者AHHD后各項凝血參數均發生明顯變化，其中TT、FBG、Ⅷ、VWF未超出正常值范圍，而PT、APTT已超出正常值范圍，但臨床上均未見明顯的術野滲血或止血困難現象。

β2-MG是I型HLA的輕鏈蛋白，分子量11800D，是體內有核細胞（主要為淋巴細胞）膜的固有成分，隨細胞代謝而脫入體液中，正常人體生成量150～200 mg/d，幾乎完全經腎小球濾過，且尿中99.9%被近曲小管重吸收并分解成氨基酸[4]。因此，正常人血清中β2-MG含量較恒定，當某些惡性腫瘤、肝臟疾病、原發性腎病及結締組織病時，β2-MG升高，排除這些疾病時，β2-MG濃度升高，應考慮腎功能損害可能。目前認為β2-MG水平是早期評價腎功能的敏感指標[5]。本文3組患者AHHD后各時間點與AHHD前比較 β2-MG的含量無明顯變化 （P>0.05），表明6%羥乙基淀粉130/0.4、4%琥珀酰明膠用于術前急性高容量血液稀釋對術前腎功能正常患者的腎功能沒有影響，但對術前存在明顯腎功能不全的患者是否可行尚需進一步研究。

AHHD對血氣指標的影響，本文患者AHHD后出現HCO3-、PaCO2降低，而PaO2升高，出現呼吸性堿中毒，其直接原因為過度通氣。因為在AHHD 30 min后進行了全麻誘導并行氣管插管機械通氣，可能為機械通氣參數設置不當所致；而pH在AHHD后無明顯變化，可能是因為HCO3-稀釋性降低及緩沖系統的快速代償，呼吸性堿中毒已不明顯，AHHD對血氣指標無明顯影響[6]。

AHHD后各時間點與AHHD前比較K+無明顯變化，Na+先升高，后降低。6%羥乙基淀粉130/0.4和4%琥珀酰明膠組Na+濃度均為154 mmol/L，較血漿正常Na+濃度高，從而認為大量快速AHHD引起血Na+濃度升高，另外在應激反應中機體神經和體液調節的主要結果是保水儲鈉。而后血Na+降低可能與尿量大量增加有關[7]。T2與T1期比較，Cl-均升高是因為乳酸鈉林格液、6%羥乙基淀粉130/0.4和4%琥珀酰明膠溶液中Cl-的濃度分別為111、154、120 mmol/L，均較正常血漿（103 mmol/L）高[8]。Ca2+的變化，6%羥乙基淀粉130/0.4組和4%琥珀酰明膠組均降低，這與張慶華等[8]的報道一致，而4%琥珀酰明膠組降低更明顯，因為4%琥珀酰明膠Ca2+濃度<0.4 mmol/L，可在血管內滯留 2～3 h[9]。

綜上所述，6%羥乙基淀粉130/0.4、4%琥珀酰明膠用于術前急性高容量血液稀釋對患者凝血功能有一定影響，但臨床上均未見明顯的術野滲血或止血困難現象。當使用劑量超過20 ml/kg·h或患者術前已有貧血、凝血功能障礙或近期應用抗凝藥物，解熱鎮痛藥物治療或存在潛在出血性疾病時仍應慎重。6%羥乙基淀粉130/0.4、4%琥珀酰明膠用于術前急性高容量血液稀釋對術前腎功能正常患者的腎功能沒有影響，但對術前存在明顯腎功能不全的患者是否可行還需進一步研究和探討。AHHD對血氣指標無明顯影響。3組AHHD后 Cl-均增加，而6%羥乙基淀粉130/0.4組和4%琥珀酰明膠組AHHD后Ca2+降低，應予以注意，必要時及時補充鈣離子。

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