糖尿病足的發病機制及危險因素

衛 紅

糖尿病足是發生于糖尿病患者的、與下肢遠端神經病變及末梢血管病變相關的下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織破壞,最常見的表現是慢性足潰瘍，嚴重者可發生壞疽，需要截肢甚至導致病死。糖尿病足是糖尿病常見的嚴重慢性并發癥。國外報道糖尿病患者中15%以上在病程中會發生足潰瘍或壞疽，因糖尿病足造成的截肢是非糖尿病患者的15～20倍，美國每年截肢的患者中約50%是糖尿病足患者[1]。我國糖尿病足發病情況目前雖然還沒有準確的資料，但其發病率呈逐年升高趨勢。早發現、早預防和有效護理對減少糖尿病足的發生及改善預后有著重要意義。本文將糖尿病足的危險因素分析如下。

1 發病機制

糖尿病足是以糖代謝紊亂為前提的綜合因素作用的結果。其發生過程主要經過下列環節：糖尿病—代謝異常—神經病變、血管病變—感染、壞死潰爛。糖尿病代謝異常引起的高血糖、高血脂及其所產生的代謝產物，一方面可致神經軸突、神經鞘膜及雪旺細胞變性致使感覺神經、運動神經、自主神經功能障礙，導致感覺缺失、皮膚干裂、組織抵抗力降低易于感染壞疽；另一方面可使血小板聚集力增強、血液粘稠度增加，促進動脈粥樣硬化及血栓形成，使血管腔狹窄或閉塞，導致肢端缺血壞死潰爛。缺血及神經損傷又使局部組織愈合能力、抗感染能力降低因而傷口不易愈合。

2 危險因素

2.1 神經病變 周圍神經病變是90%的糖尿病足潰瘍的主要原因，一半以上超過60歲的2型糖尿病患者有神經病變。感覺神經異常使下肢麻木、感覺缺失，失去自我保護功能導致易發生損傷，同時對足損傷不易感知而延誤治療。運動神經病變使足部小肌肉萎縮,趾骨畸形，造成鷹爪趾、高壓足，局部壓力增高易導致潰瘍形成。自主神經病變使足的汗腺去神經化導致皮膚干裂萎縮及胼胝形成；交感神經病變使小血管血流動力學改變，導致微血管硬化、動靜脈短路形成，造成局部缺血和營養缺乏而加重足病的危險性[2]。絕大多數在患糖尿病的5～20年,多數報道平均糖尿病病程在9～10年[3]。隨著病程的延長，各種慢性并發癥如下肢血管病變、神經病變將大幅度增加。

2.2 血管病變 糖尿病合并周圍血管病具有病變更為常見、發病年齡更小、沒有性別差異、進展速度快、多個節段發生病變、病變發生在更遠端的特點。患者的膝以下小血管廣泛累及，病變程度嚴重，易導致截肢[4]。糖尿病足多發生在40歲以上，并隨年齡增加而增多。老年人糖尿病足發生增加可能與多種因素有關，尤其是老年人動脈硬化發生率增高，激素水平的改變、皮膚彈性降低、抵抗力下降等都是相關因素。隨著年齡的增長，老年人的組織代謝率、修復能力下降，導致愈合時間延長。

2.3 代謝紊亂 高血糖、高血脂、高血壓狀態。糖尿病合并高血壓及脂代謝紊亂與單純糖尿病、糖尿病并高血壓或脂代謝紊亂相比，胰島素抵抗最為嚴重，其造成的大血管病變亦最嚴重。糖化血紅蛋白、收縮壓、總膽固醇、低密度脂蛋白、脂蛋白(a)均與糖尿病足的發生密切相關[5]。

2.4 感染 高血糖是一種良好培養基,為細菌入侵、滋生提供了便利條件；同時高血糖使機體代謝紊亂，導致免疫力下降而極易感染。感染能使任一類型糖尿病足加重，這也是患者去醫院就診的最常見原因之一。由于神經不敏感，糖尿病足感染的患者通常感覺不到疼痛。包括感染嚴重的患者在內，大多數糖尿病足患者的體溫、白細胞數、C反應蛋白都沒有升高。因此，糖尿病足感染的問題很容易被忽視。

2.5 足部畸形 胼胝、高壓足、爪形趾、Charcot足等。長期足部壓力異常，可以導致皮膚的營養性毛細血管受壓，引起局部組織壞死和破潰。據報道大多數發生足潰瘍的糖尿病患者都與神經病變、局部畸形以及由于鞋襪穿著不合適所致的創傷有關[6]。同時，足部輕度外傷（機械性）、鞋內壓力大、沖擊、潰瘍、凍傷、熱燙傷、熱灼傷、化學物質傷、職業傷等而易致糖尿病足。

2.6 吸煙 吸煙是糖尿病下肢血管病變、微血管病變、神經病變主要危險因素之一[5]。研究顯示吸煙與下肢動脈病變的相關性要遠遠強于與心血管的關系。吸煙可引起血管痙攣和血液粘稠度增加，還可減低胰島素敏感性，升高血糖，引起血脂紊亂及血管內皮功能失調，導致動脈粥樣硬化，同時影響創口愈合。

2.7 腎病及視網膜病變 已有研究證實，在存在有糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變的患者中，發生下肢潰瘍的危險性顯著增高，這表明這些患者存在有廣泛的微循環障礙[7]。糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病、糖尿病足的微血管病變有著共同的發病機理。

2.8 其它 包括糖尿病知識缺乏、心理因素及文化、經濟狀況差等。研究顯示：80%患者缺乏糖尿病足的早期篩查知識，半數以上的糖尿病患者缺乏日常足部護理知識和健康足部護理行為。許多患者，特別是老年患者，由于認知能力低下，對疾病的誤解或其他生活中的矛盾和經濟困難，使患者感到無助失望，表現出自暴自棄，聽天由命不就醫，拒絕治療。國內研究表明：情緒越循環消極，血糖越不容易控制，而且慢性并發癥多，生活質量越不高。

綜上所述,糖尿病足的相關危險因素復雜多樣,其以神經病變、血管病變、年齡病程及代謝控制狀況為高度相關因素，而糖尿病患者的相關知識亦屬重要影響因素。因此，臨床工作中應高度重視對糖尿病患者及其家屬的糖尿病足預防知識教育，嚴格控制血糖、血脂及血壓水平，對高危患者定期進行相關檢查以有效減少糖尿病足的發生。

[1]Akbari CM，Maesata R，Smith BM，et a1.Overview of the diabetic foot[J].Semi Vasc Surg，2003，16(1)：3-11.

[2]Brem H，Sheehan P，Boulton AJM.Protocol for treatment of diabetic foot ulcers.The American Journal of Surgery，2004，187:1-10.

[3]張幸華.糖尿病足危險因素分析.中國醫藥導報，2008，5，21：182-183.

[4]楊 堅，許樟榮，王志強，等.糖尿病與非糖尿病性外周動脈病變血管造影對比研究.中華糖尿病雜志，2004，12(5)：324-327.

[5]邱 偉，梁維娟，宋瑞芳.2型糖尿病患者糖尿病足相關危險因素研究.中原醫刊，2006，33(10):12-13.

[6]范麗風，張小群，郝建玲，等.530例糖尿病患者對選擇、穿著合適鞋襪知識了解狀況的調查分析[J].中國實用護理雜志，2005，21(5)：10-12.

[7]劉興佳，袁 玉.2型糖尿病患者中腎病眼病與糖尿病足的相關性. 中外醫療，2008，18:45-46.