急性中毒救護跟蹤回訪情況分析

馮繼貞，趙翠梅，梅景華

急性中毒患者救護跟蹤回訪是指急性中毒患者經急診科初步救護轉至病區，由急診接診醫師、入住科室經治醫師或護士、患者或其家屬對急診科護士進行量表評價，選出最優急診護士，通過榜樣激勵效應，督促其他急診護士不斷改進服務、提高業務技能的一種服務管理模式。因急性中毒患者發病有其特殊性，對急診護理服務、救護技能、綜合素質要求高，也是醫院糾紛發生較高的患者群。因此筆者所在醫院于2008-01～12對152例急性中毒患者救護情況進行跟蹤回訪，達到了預期目的。現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2007-01～2008-12由急診科經過急診救治又收住科室的254例急性中毒患者。其中農藥中毒102例，藥物中毒57例，化學品中毒41例，食物中毒54例；男95例，女 159例；年齡 1～82歲，平均（36.3±7.8）歲。 隨機分為試驗組、對照組。試驗組為2008-01～12救治的152例急性中毒患者，對照組為2007-01～12救治的102例急性中毒患者。兩組在年齡、性別、中毒類型等方面無統計學差異。

1.2 方法 試驗組：①確定回訪病種：由于筆者所在院年急診量大、護士人員少，若對急診入院患者全部進行回訪，時間、精力、人員難以兼顧到。從醫院歷年急診投拆病種分析，主要集中在急性中毒患者，故選擇2008-01～12由急診科急診救治又收住科室的152例急性中毒患者；②確定回訪內容：調查表分三表，一表為急診醫師跟蹤內容，包括急診意識、反應速度、基本數據收集、通知醫師方式、病情掌握、物品藥品準備、常規治療劑量、洗胃操作、其它技術操作、醫護溝通、救護記錄、安全轉運、防糾紛意識、物品歸整14項；一表為患者及其家屬跟蹤內容，包括物品保管、釋疑解惑、愛傷觀念、轉運路途照顧、事項交待、護患溝通6項；另一表為入住科室醫師或護士跟蹤回訪內容，包括患者情況掌握、病情交待、救護過程、主要用藥、治療交接、檢查過程、注意事項交接、被服安排、工作協作9項；③確定判定標準：評定標準有滿意、較滿意、一般、不滿意四種，滿意項超過90%者為優，根據服務滿意度調查表所列內容讓跟蹤回訪人員只選出自己認可的最滿意護士即 “單向測優法”，對不滿意項目只對事對問題，不測評最不滿意護士；④確定回訪人員：由急診科護士長、2名急診科護理骨干；⑤確定回訪時間：患者急診入科后24～48h。對照組未進行回訪，采用科室環節和終末質控、講評、分析、改進等措施。

1.3 統計學處理 統計學處理有SPSS13.0軟件完成，組間顯著性采用χ2檢驗。

2 結 果

護士年終理論和操作考核優秀率分別為83.3%（15/18）、44.4%（8/18）。試驗組急診接診醫師滿意率為 90.8%（138/152）；入住科室醫師和護士滿意率為 95.4%（145/152）；患者或其家屬滿意率均達到94.1%（143/152）。152例試驗組患者急診護理零投訴，102例對照組患者4起投訴。兩組在急診護理投拆有顯著性差異（P<0.05）。

3 討 論

3.1 了解急診救護全程，解決關鍵問題 對急診護士服務質量監控大部分停在靜止狀態，當一段救護工作結束時，護士長或質量監控員只能對部分內容進行監測，對整個救治過程無法進行全程跟蹤評價，而通過跟蹤回訪急診接診醫師、患者或其家屬、入住科室經治醫師或護士，可以了解急診科護士的急診工作狀態、救護質量、急診服務情況，從滿意護士身上總結出好的做法和可供借鑒的經驗，從不滿意的事情或環節中找出急診救護過程存在問題癥結，有的放矢進行培訓和培養，不斷提高急診救護水平。①跟蹤回訪促使護士在急診救護流程上下功夫：筆者所在醫院急診科護士從事急診專業3年以下人員占1/2以上，綜合急診接診醫師意見，集中反映在護士年資淺、應變能力弱、急救經驗匱乏等方面，因此在急診護士素質還未達到一定層次時，急診救治流程訓練顯得尤為重要，通過培訓讓護士熟悉急性中毒患者救護措施、程序步驟、觀察要點、護理重點、用藥特點等，使急診救護工作不再盲目地依賴醫囑、機械地執行醫囑、被動地等待醫師指令，而是根據患者起病情況、病情發生及發展演變特點在醫師到達救治現場前、后采取恰當的應急措施，進行有計劃、有預見地救護，縮短急救室內停留時間，為后續治療和護理抓住有利時機，提高救治成功率，降低病死率；②跟蹤回訪促使護士在病情觀察細致上下功夫：具有較強的觀察能力是急診護士的專業基本功，急診患者往往具備了數量多而病種繁雜、病情重而情況緊急、變化迅速而多樣化的特點，有時結果難以預料[1]；對于診斷明確的急性中毒患者，提供準確的觀察信息可以在病情發展、演變、轉歸方面給予正確的評估和判斷，把握救治中的主動權；對于診斷不明確的急性中毒患者，尤其是毒物鑒定困難的患者，細微的觀察可以使癥狀不典型、毒物不明確的診斷明朗化，便于調整治療方案，采取針對性措施，促進疾病的轉歸；③跟蹤回訪促使護士在心理護理差異上下功夫：急性中毒患者及其家屬心理狀態復雜，千差萬別，護士要在錯綜復雜情況下面對不同心理狀態的患者及家屬，適當地護理不是一朝一夕可以掌握的，從以往4例急診患者投訴分析看，主要集中在護士對患者及其家屬的心理變化不敏銳，交流溝通的時機沒有把握好所致，因此要做到全面了解患者的基本情況，包括年齡、婚姻狀況、職業、社會關系、經濟收入、性格特征等，把可能出現的矛盾預測在前，避免刺激患者及家屬，防止矛盾激化；其次要有敏銳的觀察力，善于從患者及家屬的神態表情、語調語氣、動作姿勢等細微末節中發現其情緒變化，在整個搶救流程中給予時時關注，適當關心和安慰，對已經出現的問題不回避不推諉，積極應對，及時化解；再次，加強醫護之間溝通，及時將有關信息傳遞給參與搶救的所有醫務人員，便于救護中緊密銜接，互相補臺，彌補不足；④跟蹤回訪促使護士在交班接班規范上下功夫：除了環節和終末質量監控發現交班接班不規范的問題外，從急診醫師、入住科室醫師或護士、患者及其家屬也反映了急診護士交班接班方面漏、少、忘、重點不突出的問題，因此進一步規范了急診交接班內容及程序，要求護士，一要認真填寫交接本，包括急診患者接診登記本、急診患者處置記錄單、急診患者交接班單，在重點交班內容上如主要措施、用藥、病情、現狀況上交代清楚；二要重點內容反復交，對重點把握內容，不但書面交接，口頭還要重點強調，以引起有關人員重視和時時關注；三要人員交接防遺漏，涉及到的人員包括參與搶救醫師和護士、檢查科室醫技人員、入住科室醫師和護士、患者及家屬等相關內容的交接；四要交接內容顧全面，不僅交接救治過程、病情變化，還要交接一些特殊事項包括患者及家屬對救治的態度、需求和物品保管等；通過加強交接管理，界定責任，避免和減少因交接不清或者內部醫務人員相互推諉而引發的醫療糾紛[2]；⑤跟蹤回訪促使護士在堅持落實制度上下功夫：以制度為綱，規范急診救護過程的每一個環節，在流程、管理和操作各個環節中進行規范化管理，嚴格落實各種規章制度，如急診患者接診制度、危重急癥患者搶救制度、急救藥品器材完備規定、請示匯報制度、急診會診制度等，發揮好護士長、骨干護士的監督職能作用，以確保急診救護質量的提高。

3.2 了解急診服務感受，解決服務問題 急診工作充滿著風險性和不穩定性，急性中毒患者病情更是復雜多變，隨時出現生命危險，心理承受壓力大，短時間內難以接受和適應，容易導致極端情緒的出現。環節監控救護質量難度大，動態監控急診服務難以實施，而通過跟蹤回訪推出優秀急診護士，不但給予精神和物質獎勵，而且與晉職晉級、評功評獎、專業培訓掛鉤，促使其他護士理解患者就診時焦急恐慌、迫切期望心理，從患者及其家屬的切身利益出發，多做多想多反思，不斷改進，提高急診護理服務質量。①關心從最初接觸中開始：患者就診時最初印象很重要也很關鍵，一旦感覺被冷落、被忽視，很容易產生隔閡、不信任，醫務人員任何小失誤和不謹慎就像導火索會引發患者及家屬的不滿和怨氣，跟蹤回訪注重患者的第一印象和最初感受，讓患者及家屬感受高質量急診服務，留下好印象，因此，一要儀表端莊、舉止得體、沉著冷靜，使患者及家屬產生被尊重感和重視感；二要多詢問多了解多關心，隨時將診治情況有選擇、恰當地傳遞給患者及其家屬，滿足需求，穩定情緒，減輕焦躁情緒；三要動作輕柔快捷，緊張有序，措施到位，使患者及家屬產生信任感和依賴感；四要通過預先告之，包括一些規章制度、急救配合、疾病信息，做到心里有數和減輕恐懼；②呵護在緊張中持續：在搶救工作緊張進行中，患者及家屬通過對急診護士一言一行的關注和感受，評價護士的技術服務、急診服務水平，所以護士在整個救護過程中應時刻提醒自己保持最佳工作狀態，將良好印象持續延續下來，重視主動溝通交流，因為溝通交流的好壞往往和救護過程的順利程度成正比，溝通交流越好，患者越能感受到溝通，治療過程就越順利[3]；與醫師溝通可以了解掌握救護的全面情況，與患者溝通可以了解掌握其所思所想，與患者家屬溝通可以了解掌握各種社會關系復雜情況預先防范糾紛發生，取得最大程度的理解和支持；③關愛在回訪中延續：在急診救治工作完成后患者及家屬往往會認為與急診醫務人員的接觸也隨之終止，通過跟蹤訪問體現對患者及其家屬的重視程度，了解患者內心感受和對急診護士服務的評價，感受急診服務的連續性，征求患者的意見和建議，對急診服務質量進行整改，彌補一些工作上的失誤和紕漏，降低急診護理風險。

3.3 了解醫務人員專業評價，解決業務問題 從筆者所在醫院現從事急診護理工作的護士綜合實力來看，與其他同資歷護士相比具有一定的優勢，可塑性也較強，在現有基礎上怎樣使用好、培養好和發揮好護士的作用，對提高整個急診護理質量至關重要，跟蹤訪問主要在于突顯滿意護士、優秀護士、護理骨干，不進行不滿意率統計、不滿意護士登記，旨在調動護士工作熱情，樹立人人最優意識，強化素質能力訓練，營造一種積極向上、爭先創優、我是最優的良好氛圍。①跟蹤訪問促使急診護士不斷提高專業知識：不管測評急診醫師、入住科室醫師和護士，還是患者及其家屬，不管從單個患者還是成批患者救護，不管是常見毒物中毒還是少見毒物中毒救護，總是反映出專業知識缺乏的問題，如病情觀察重點不突出、病情演變過程難以預測、解毒劑用藥劑量掌握不全以及搶救文書書寫記錄缺乏專科嚴謹性等，針對這些問題，科室一方面有針對性采取床邊教學與病例討論相結合、網上聽課與病案回顧相結合、疑難病例與研討交流相結合、進修學習與回院講課相結合、專家講課與病案總結相結合等多種形式進行培訓；另一方面讓每個護士制定年、月、周學習計劃和目標，定期檢查、考核，并且根據護士專業發展潛力為其設計專業培訓目標，提供專業發展平臺，制定激勵政策，鼓勵優秀急診護士在專業領域中有更大發展，通過一系列的培訓和訓練措施，護士業務水平有了明顯的提高，年終理論和操作考核取得了優秀率83.3%的好成績；②跟蹤訪問促使急診護士強化技能培訓：隨著急診醫學的快速發展和急診工作面對的新問題新課題，對急診護士提出了更高的標準和要求，不但要求急性中毒救治有過硬的技術和扎實的理論基礎，而且要求在軍事斗爭衛勤準備、國際維和救護、應急衛生保障、突發公共衛生事件處理、大項演習保障中不斷擴展急救技術培訓項目，提高反應能力、判斷能力、應對能力、處理能力；不但要求注重學習掌握新的知識和技能，而且要求善于總結經驗和借鑒他人好的做法，改革救護流程和用品改造，使急診工作更快捷、更便利。實施跟蹤訪問后，許多護士工作主動性更強了，思想也更活躍了，把自已的思考寓于工作中，研制了便捷式洗胃車和洗胃包，前期準備時間大大縮短；改制了氣管插管小墊枕，使聲門裂顯露更充分，提高了經口氣管插管成功率；制作了野戰條件下搶救成批外傷的簡易胸腔閉式引流瓶等，保證了急救工作有效展開。

[1]栗 芬.急診患者的病情觀察與護理體會.現代中西醫結合雜志,2008,17(5):766.

[2]趙香玲,劉惠麗.強化急診患者交接管理的探討.中國實用神經疾病雜志,2006,9(5)：171.

[3]劉瑩瑩,魏素芳,張元紅,等.急診患者及家屬對護理服務需求的調查研究.中國實用護理雜志,2007,23(2)：59.