三維適形放療聯合高強度聚焦超聲治療腹膜后轉移癌的療效觀察

魯艷春 陳多才 韓愛華 趙振慶 王榮強

腹膜后淋巴結轉移癌在臨床上頗為常見,多由消化系統惡性腫瘤轉移而來,病期較晚。由于受胃腸及脊髓的限制,單一放療只能用姑息劑量,緩解期短。我們從2006年1月～2008年6月采用三維適形放療聯合高強度聚焦超聲治療各類腹腔轉移癌22例,取得了滿意的療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我科從2006年1月～2008年6月收治42例消化道腫瘤腹膜后淋巴結轉移患者，分別采用三維適形放療聯合高強度聚焦超聲治療和單純三維適形放療。三維適形放療聯合高強度聚焦超聲治療組22例,其中男性14例,女性8例；年齡45～70歲，中位年齡56歲。原發病為胃癌術后12例,食管癌術后8例,大腸癌術后2例；20例伴有不同程度的腹部或腰背部疼痛。三維適形放療組20例，其中男性13例,女性7例；年齡43～70歲，中位年齡55歲。原發病為胃癌術后11例,食管癌術后8例,大腸癌術后1例；兩組患者病灶最大9 cm×8.5 cm×7 cm，最小4 cm×3.5 cm×3 cm，為單個或多個病灶融合為一體。所有患者既往未接受過腹部放療。全部病例原發腫瘤均經病理檢查確診。腹部B超或CT確診有腹膜后淋巴結轉移。全部患者KPS 評分≥60分。所有患者肝腎功能、血常規及心電圖均正常。

1.2 治療方法

放射治療：①放射治療體位的確定:患者仰臥位,雙手交叉置頭頂,真空體模固定體位，依據移動激光燈標出患者、體模及治療床的相對位置，保證患者、體模和床的位置相對固定。②定位CT掃描:采用美國GE公司Lightspeed16層螺旋CT,進行增強掃描,腫瘤部位以0.3～0.5 cm層厚連續掃描,腫瘤以外的部位以1 cm層厚連續掃描,腫瘤以外上下最少各掃10層；③治療計劃設計:將定位CT重建圖像輸入三維治療計劃系統。采用中國大恒公司三維治療計劃系統設計放療計劃，由臨床醫師勾畫出腫瘤的大體腫瘤體積(GTV) 、臨床靶體積(CTV) 、計劃靶體積( PTV)以及腫瘤周圍重要臟器及結構，PTV 為CTV 外放1.0 cm，并與物理師一起根據劑量體積直方圖(DVH)設計出優化的治療方案。95%的等劑量線包括PTV并以該等劑量線作為處方劑量，PTV內部劑量差異小于±5%,脊髓受照量≤4 000 cGy，并盡量避開肝、腎等其他敏感組織。治療使用的直線加速器為ELEKTA precise，采用6MV-X線并電動多葉光柵技術,處方劑量200 cGy/次,每日照射1次,每周5次， 5 ～6 個共面或非共面野進行適形照射,共治療25～28次,總劑量5 000 cGy～5 600 cGy,整個療程25～28天。

HIFU治療:選用上海愛申科技發展股份有限公司開發研制的HIFUNIT-9000型超聲聚焦腫瘤消融機。根據腫塊在腹(盆)腔中的位置,利用B超機的手持探頭對腹腔腫塊進行初步定位,并體表標記,指引機載探頭或供激光燈標識,利用儀器內置探頭完成對治療區域的再次定位。在計算機實時監控下對治療區域進行掃描。治療參數[1]:HIFUNIT-9000型：焦距0 ～19.8 cm,焦域大小0.3 cm×0.3 cm×0.8 cm,焦域處聲強300～600 W/cm2,治療時間為0.15 s,間隙時間為0.3 s,每點陣發射次數N = 6～8 次。每0.3 cm做1個切面,從點、線、面到體,完成對整個腫塊的治療。術中監測患者的心跳、脈搏、呼吸和血壓等生命指征。

1.3 療效評價指標

1.3.1 客觀指標 根據RECIST[2]評價標準,目標病灶的評價分為:完全緩解(CR):所有目標病灶消失；部分緩解( PR):基線病灶長徑總和縮小≥30%;疾病進展( PD):基線病灶長徑總和增加≥20%或出現新病灶；疾病穩定( SD):基線病灶長徑總和有縮小但未達PR,或有增加但未達PD。以CR + PR計算有效率(RR)。

1.3.2 主觀指標 疼痛緩解:治療前后對患者局部疼痛癥狀采用數字分級法,以治療后疼痛減輕2個級別為有效。

1.4 統計方法

采用SPSS 12.0軟件包進行分析，率的比較采用χ2檢驗，P<0.05存在統計學意義。

2 結果

2.1 腫瘤體積變化

三維適形放療聯合高強度聚焦超聲治療組病例治療結束后3個月經CT檢查提示CR 7例(31.8 %),PR 12例(54.5% ),SD 2例( 13.6%),總有效率(CR+PR)為 86.3%。 三維適形放療組CR 3例(15.0 %),PR 9例(45.0% ),SD 8例( 40.0%),總有效率(CR+PR)為60.0%，三維適形放療聯合高強度聚焦超聲治療組較三維適形放療組總有效率明顯提高，兩組間總有效率比較有統計學意義(χ2=4.27，P<0.05)。

2.2 疼痛緩解情況

三維適形放療聯合高強度聚焦超聲治療組病例,有20例均有不同程度的腹痛,治療后有18 例疼痛緩解,緩解率90%。三維適形放療組病例，有17例均有不同程度的腹痛,治療后有13例疼痛緩解,緩解率76.47%。三維適形放療聯合高強度聚焦超聲治療組較三維適形放療組疼痛緩解率明顯提高。

2.3 不良反應

HIFU治療中,有18例出現治療區域一過性疼痛,但均能通過技術人員在瞬間調整治療功率而完成治療。42 例患者均順利完成治療。兩組患者均有不同程度胃腸道反應,但均為Ⅰ～Ⅱ級,對癥處理后未影響治療。無嚴重的骨髓抑制、出血、穿孔、皮膚灼傷等不能耐受的并發癥發生。三維適形放療聯合高強度聚焦超聲治療組的不良反應與三維適形放療組相比未見增加。

3 討論

腹部腫瘤特別是消化道腫瘤,易發生腹腔淋巴結轉移。近年來，由于腫瘤治療手段的增多和改進,患者長期生存率提高,臨床上觀察到腹腔淋巴結轉移的患者越來越多,嚴重影響了患者的生存質量和生存期。由于腹腔淋巴結位置深,發生轉移后不易及時發現,對于這部分患者的治療,傳統的方法多采用化療、常規放療及對癥治療。由于腹腔淋巴結周圍的腸道組織對放射線耐受差,限制了腫瘤放療劑量,目前常用化療方案效果差，而且毒副作用較大[ 3～5 ]。由于這些患者大多都經過手術或其它治療,且都為晚期患者,因此對腹腔淋巴結轉移患者的治療是1個較棘手的問題。三維適形放療是近年來迅速興起的放療新技術,與傳統的放射治療方法相比,它在使靶區受到適形高劑量照射的同時,靶區周圍正常組織的受照劑量大大減少,從而為靶區的增量創造了條件,具有治療效果可靠、治療周期短、正常組織損傷輕、副作用小、易為患者接受等優點[6]。但腹腔轉移瘤由于受腫瘤周圍組織如腸道、脊髓等對射線劑量耐受能力的影響,難以照射根治量,影響到治療效果。

HIFU技術治療腫瘤是近幾年正在新興推廣應用的我國自主研發的高科技熱療技術,它是利用超聲波穿透性、方向性和聚焦性等物理特性,即通過體外低密度的超聲波在腫瘤靶區聚焦,使聚焦點的溫度達到65～110℃,使腫瘤組織發生凝固性壞死,基本不損傷周圍正常組織,而且治療區邊界清晰,達到微創性地“切除”腫瘤的目的；而傳統熱療主要是利用人體細胞和腫瘤細胞對于熱敏感性差異這一原理，通過熱效應使組織受熱升溫至有效治療溫度范圍，通常是41℃～45℃，并維持數十分鐘左右，直接殺死腫瘤細胞，由于其治療焦斑大，單次治療時間長，需反復多次治療，目前臨床上尚未有任何熱療設備可以使整個腫瘤病灶內的溫場分布能較均勻地達到有效治療溫度范圍，并能維持較長治療時間。由于控制熱擴散的難度大，單純熱療難以殺滅全部腫瘤細胞，治療后腫瘤復發的可能性大，目前，熱療僅僅作為化療和放療的增敏因子用于臨床。同時,Burov等發現用HIFU治療體表Brown-Pierce瘤，當將其原位瘤破壞后，其播散結節也自行消失，提示HIFU治療腫瘤可能具有誘發腫瘤免疫功能，且可促進并調動宿主的免疫功能。有專家認為HIFU治療后凝固壞死的組織可起留置瘤苗作用，刺激機體抗腫瘤免疫。另外，高熱可促進組織合成熱休克蛋白，該蛋白可刺激并提高機體免疫功能。HIFU技術通過這兩方面的作用,達到治療腫瘤的目的。

我們采用三維適形放療聯合高強度聚焦超聲同時治療腹腔轉移癌，即采取放射治療的姑息劑量( 5 000 ～5 600 cGy),同時加用超聲熱療,既增加了放射治療敏感性,提高了腫瘤的局部控制率,又避免了過高劑量放射治療所帶來的不良反應。這兩項新技術的聯合運用,在局部控制能力和副反應方面可以起到相互取長補短的作用,符合腫瘤綜合治療的原則,而且臨床可操作性強,近期局部療效顯著。我們的研究結果中，三維適形放療聯合高強度聚焦超聲治療組的有效率與三維適形放療組比較有統計學意義。但是三維適形放射與高強度聚焦超聲治療仍是局部治療手段,不能控制遠處轉移,如果配合化療或其他全身治療,將會取得更好的療效。

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