特大面積危重燒傷患者主要并發癥防治體會

陳存富，王德昌，邱明昕，張科軍，高黎明，于仁義，王克華，李 江，陳銘銳，彭黎軍，郎育紅

小面積或等面積燒傷，尤其是淺度燒傷一般不會發生并發癥，治療過程大多平穩順利。大面積深度燒傷，尤其是Ⅲ度面積超過90%TBSA，再合并吸入性損傷，這是一種十分罕見特別危重的燒傷，許多如此嚴重的燒傷就沒有治療的機會，在現場或轉移途中病死，有人將這樣的患者稱之為“致死性燒傷”，治療難度極大。筆者對自1997～2008年5所醫院搶救成功特大面積（Ⅲ度面積>90%TBSA）燒傷合并吸入性損傷及并發癥13例臨床救治進行總結分析，旨在提高此類患者救治成功率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組13例，男11例，女2例；年齡為19～59歲，平均（25.0±5.0）歲。 其中 9 例為工廠工人，3 例為農民，1例為漁民。 燒傷面積(總面積 /Ⅲ度%)分別為 95/90、98/94、96/90、99/94、96/92、98/92、97/93、97 /90、98/90、97 /90、100/94，96/92、92/90，平均總面積：（96.85±1.99）%，Ⅲ度面積：（91.62±1.71）%，軀干、四肢、顏面為其主要燒傷部位。 汽油、柴油、液化氣燃燒致傷4例，高壓氧燃爆傷2例，化學藥品（二甲苯、萘）致火焰傷2例，乙炔火焰傷、火藥爆炸傷各1例、鋼水燒傷3例。除例6傷后4 d由其它醫院轉入外，其余患者傷后20～420 min得到救治（平均入院時間70 min）。對13例患者進行回顧性分析，總結分析患者入院及搶救過程中發生的合并癥、主要并發癥及其主要防治措施，出院后多年的隨訪結果。

1.2 合并癥 13例患者均合并吸入性損傷，其中4例輕度吸入性損傷，9例中度；12例行早期氣管切開。

1.3 并發癥 13例均有燒傷休克，并發回收期膿毒癥5例，導管膿毒癥 4例，創面膿毒癥1例，肺部感染5例，應激性潰瘍并大出血7例，MODS 8例，凝血功能障礙1例，深靜脈血栓1例，腹腔間隙綜合征（ACS）1例，13例均并發增生性瘢痕致多部位功能能障礙，其中2例瘢痕癌。隨訪結果13例全部生存，其中9例生活自理，4例需要部分護理依賴。

2 討 論

本組13例均為火焰燒傷，故全部合并吸入性損傷，早期氣管切開（傷后6～8 h）是挽救生命的重要措施[1]，糾正患者休克，保證呼吸通暢，改善低氧血癥，減少呼吸道和全身并發癥，降低病死率有重要的臨床價值。

特重燒傷休克的復蘇措施關鍵在早期和有效，特別強調早期。早期及時補液對于燒傷早期乃至整個病程都有重要的意義[2]。本組13例有3例均入院即開始休克期早期復蘇，尤其是為前8h的復蘇治療贏得了寶貴的時間，使12例患者得到了有效的抗休克治療從而平穩的度過了休克期，為減少后續治療中足以導致致死性并發癥和最終搶救成功打下了基礎，而另外1例患者為傷后4 d由基層醫院轉來，由于休克期度過不平穩，在回吸收期并發費檸檬桿菌膿毒癥[3]。

腹腔間隙綜合征（ACS）是近年來燒傷外科引人注目的并發癥，若不及時控制，最終可致MODS而病死［3］。本組并發1例（例10）發生率為7.69%，發生于休克期，第一個24 h補液總量17 620 ml，平均尿量70～90 ml/h，第二個 24 h尿量逐漸減少，考慮為低血容量性休克，加快輸液速度及補液量，共輸液 19 740 ml，患者尿量 20 ml/h，伴煩躁、心律速、呼吸頻而困難，高度腹脹，有移動性濁音，B超示腹腔大量積液，測膀胱壓32 cmH2O,診斷為ACS，即行腹腔穿刺引流出液體1 200 ml，癥狀即見好轉。休克期大量補液尤其是晶體液和羥乙基淀粉的過量輸入，滲漏于第三間隙，越輸越漏，越漏越輸是該例發生ACS的誘因。

本組13例中7例（53.84%）并發應激性潰瘍出血，分析其原因可能與燒傷程度嚴重有關，1例59歲患者（例12）傷后25 d出現血便，約800 ml/d，纖維胃鏡檢查為十二指腸球部出血，經非手術治療4 d后出血停止。

感染和以感染為誘因的多器官功能衰竭是燒傷病死的第一動因。本組發生膿毒癥者5例（38.46%），導管膿毒癥4例（30.76%），創面膿毒癥1例（7.69%）。5例膿毒癥中，例6于傷后6 d血培養為費檸檬桿菌；例4傷后21 d和27 d血培養分別檢出凝固酶陽性金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯桿菌，導管培養與血培養一致，例8于傷后14 d血培養為銅綠假單胞菌；例9為混合感染，分別檢出銅綠假單胞菌、惡臭假單胞菌、奇異變形桿菌、聚團腸桿菌、大腸埃希菌等，導管的陽性菌為銅綠假單胞菌、聚團腸桿菌等。例13傷后16 d和32 d分別培養出銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌。綜上所述，其膿毒癥的菌種仍以綠膿桿菌和金黃色葡萄球菌為主。本組發生多器官功能障礙綜合征8例，占61.53%，就特重燒傷而言，侵襲性感染經常是MODS發病中第二次打擊的元兇，膿毒癥和MODS之間存在著因果關系。患者病死的最終原因多為MODS。對于Ⅲ度燒傷≥90%的患者來說，Ⅲ度創面的存在是導致SIRS、膿毒癥、MODS等燒傷致死性并發癥的主要病因，盡早封閉創面是防治膿毒癥和MODS的根本措施。無疑，Ⅲ度創面的處理是本組患者的中心環節，也是救治是否成功的關鍵。13例雖然相隔30余年，但是處理Ⅲ度創面的基本原則沒有改變，早期切除Ⅲ度創面代之以自體皮移植、異體皮覆蓋是其基本的治療方法，是本組13例防治膿毒癥和MODS的關鍵措施。當然，審慎合理的應用抗生素也是不容忽視的。

13例中有2例（15.38%）發生瘢痕癌，分別發生于傷后20、13年，皆發生于腘窩處，為長期不愈合的具有惡臭氣味的肉芽創面所致。及時就醫封閉創面是預防其癌變的重要警示。13例患者皆因其增生性瘢痕導致多部分功能障礙。近代對燒傷治療概念的理解應包括早期救治和后期康復兩大部分。誠然，Ⅲ度燒傷面積≥90%患者自體皮奇缺給后期功能修復帶來了極大的困難，但重要的是救治醫師要解放思想、觀念更新。即對特重度燒傷患者救治的要求不但需要挽救其生命，同時需要提高救治后的生存質量，這只有用整形外科技術早期修復深度燒傷創面才能達到。本組例 1于30余年前救治成功，限于20世紀70年代的要求，只保性命，傷后4年才開始做整復手術，致使該患者多年來需部分護理依賴，給患者、家庭和社會造成多方面負擔。例3患者傷后14年中拒絕功能鍛煉和整形手術，一直臥床依賴家人護理生活，生活質量很差。而例10、11、13筆者采取了面部和功能部位的早期修復手術，在傷后2個月內完成了瞼外翻和小口畸形等的修復，在治療的過程中堅持動靜結合，主動運動與被動運動結合，上下肢應用關節康復器被動鍛煉，鼓勵患者四肢關節部位自主活動，通過以上綜合措施，明顯減輕了患者的致殘率，傷后3～4個月生活均能自理，基本達到了功能康復、容貌康復。

[1]葛繩德，夏照帆.臨床燒傷外科學.金盾出版社，2006.200-203.

[2]王德昌，王一兵，徐國士，等.Ⅲ度燒傷≥90%休克期復蘇治療的回顧. 中華外科雜志，2005，43（1）：189-190.

[3]肖光夏.再論腹腔間隙綜合征.中華燒傷雜志，2008，24（2）：81-83.