下肢動脈損傷12小時以上的修復

倪國驊，張德洪，楊紅海，徐世保，王國營，李 靖，吳二棟

下肢動脈損傷要求盡早修復血管，恢復血液循環，為保留肢體創造條件，避免腎功衰竭、感染等并發癥的發生。血液循環重建的時限，一般認為6～8 h以內屬安全期，隨著時間的延長，手術的成功率明顯下降，合并癥也明顯增加[1]。下肢主要血管損傷后的修復報道較多[2,3]，但修復超過12 h的下肢動脈損傷報道較少。1997-10～2007-10筆者所在醫院共收治13例下肢主要動脈損傷超過12 h的患者，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例中男10例，女3例，年齡5～45歲。車禍傷8例，壓砸傷3例，機器絞傷1例，高溫鋼條刺傷1例。血管損傷部位：股動脈3例，腘動脈2例，脛前及脛后動脈同時損傷4例，腘動脈、脛前及脛后動脈同時損傷2例，脛前、脛后動脈及足背動脈同時損傷2例。全部患者均在當地抗休克、包扎傷口、清創縫合或骨折內固定術后因下肢血液循環差轉入筆者所在醫院，傷后就診時間最短13 h，最長7 d，平均3 d。傷肢體征：足部蒼白，有的出現紫斑和尸斑，皮溫低，足背動脈和脛后動脈搏動消失，小腿部明顯腫脹、張力高者7例，已行筋膜室切開減壓者6例，踝關節以下感覺消失，足趾部小切口無滲血，有的可用手擠出暗紅色血液。急診檢查腎功能和血清電解質均在正常范圍內。患者家屬均強烈要求保留肢體，拒絕截肢。

1.2 治療方法 ①盡快完善術前準備，如查血型、備血等，盡早行血管探查修復手術；②不能明確血管損傷部位者術前行血管造影或CT造影給予明確；③采用全麻或硬膜外麻醉；④手術一般分兩組進行，一組于血管損傷部位切開探查，明確血管損傷范圍，修剪血管兩斷端；另一組根據血管缺損情況切取健側大隱靜脈并結扎各分支，然后將靜脈倒置橋接動脈缺損，若靜脈有損傷，同時給予修復，首先恢復下肢血循環，并根據情況輸入碳酸氫鈉、輸血和甘露醇等，若有神經斷裂一期給予修復，骨折未固定者行復位內固定；⑤建立血液循環后再次觀察肢體腫脹情況，并行筋膜室徹底切開減壓。

1.3 術后處理 ①抬高患肢，以利靜脈回流，促進消腫，改善肢體血液循環；②補足有效循環血容量，要注意滴注速度，防止液體在短時間內過多、過快輸入導致右心衰竭，注意預防某些抗生素過快滴入引起惡心、嘔吐和增加毒性反應等不良反應，但有些藥物如溶栓藥應在必要應用時短時間內輸入；③鎮痛，硬膜外管可接鎮痛泵；④應用抗感染、擴管、抗凝藥物；⑤積極防治感染，定期創面細菌培養；⑥觀察每小時尿量，有時夜間因輸入液體少或因液間抗利尿激素分泌多尿量可能減少，不能代表腎臟功能減弱，注意生命體征變化，監測血電解質及腎功能；⑦及時清除壞死肌肉，及時更換敷料，發生血管危象時積極處理，必要時行血管探查。防止血管分支結扎線脫落出現大出血，要24 h專門護理監護。

2 結 果

13例中，1例大腿上段截肢，為5歲兒童血管移植術后第5天因感染移植血管分支處結扎線脫落大出血再次手術后肢體壞死；3例因足遠端壞死自跖跗關節處離斷；4例發生不同程度的足趾壞死行跖趾關節離斷；5例肢體完全保留。病程中發生輕度腎功異常6例，1例尿比重最低達1.000，10例出現過肌紅蛋白尿（++～+++），發生感染 9例，無病死，無感覺消失患者。在12例肢體成活患者中，隨訪1～6年，均有不同程度的跟腱攣縮，后期行跟腱延長術，可負重行走，足部無潰瘍。

3 討 論

3.1 超過12h的下肢主要動脈損傷修復的可行性 下肢主要動脈損傷不同于下肢離斷，下肢離斷為完全性缺血，因下肢肌肉豐富，應在4～6h以內恢復血液循環，而下肢主要動脈損傷，依據損傷部位不同，對下肢的血供影響也不同，有的既使不予修復，可通過動脈的分支形成側枝循環，也不會造成截肢，因此，下肢主要動脈損傷后的時間不能作為下肢是否截肢的唯一標準[4]。錯過最佳手術時機后能否成活，主要取決于側枝循環的情況，臨床上發現有些病例，盡管主要血管已完全斷裂或栓塞，但肢體遠端早期血液循環尚可，有的還可捫到血管搏動，只是較健側減弱，特別是腘動脈等主要血管損傷，有報道比例高達27%[5]，容易引起誤診和漏診。本組13例下肢主要動脈損傷，因并非肢體離斷傷，尚有側枝循環供應血供，因此，早期肢體遠端血循環雖差，但仍存在，為后期修復創造了條件。另外，皮膚耗氧量低，對缺氧耐受性較強，下肢主要動脈損傷后，仍可通過皮膚感覺神經的營養血管、主要動脈血管的分支如旋股外側動脈、腓動脈等供應皮膚血循環，皮膚一般不會壞死，既使小腿肌肉大部壞死，只要皮膚能夠成活，“皮包骨”的小腿支架就能建立，就為下肢的負重及行走功能奠定了基礎。

3.2 超過12h的下肢主要動脈損傷修復的適應證 ①患者及家屬有強烈的保肢愿望及要求，并且也有再次截肢的思想準備和接受能力；②既往身體健康，無心、腎、肝等內臟疾患和糖尿病等；③下肢軟組織挫傷不重，能給移植血管提供良好的軟組織床和良好的軟組織覆蓋，骨缺損長度不多于骨干長度的1/3，損傷的骨骼可回植利用或能行帶血管的肌骨瓣移植恢復缺損骨骼的長度[6]，預計肢體成活后可恢復一定的感覺功能和運動功能；④因花費高需有有一定的經濟實力做保障，并且能經得起較長時間住院或多次的手術治療；⑤未婚者、青中年患者可優先考慮，老年人及嬰幼兒因身體耐受力及抵抗力較差一般不選用。

3.3 要注意下肢多段血管損傷 有的肢體復雜創傷，吻合一處血管后，肢體遠端仍無血運，但仍不要輕易放棄手術努力，因為有的患者出現股動脈斷裂的同時，可能還有脛前脛后動脈的同時栓塞或多段栓塞，僅吻合一處是不行的，首先在術前對傷情應詳細了解，推斷出血管可能損傷的部位，另外有條件者術前行螺旋CT血管造影或介入造影、彩色B超檢查等可以明確血管損傷的部位，CT造影還能準確測量出血栓長度，為手術提供幫助。若術前沒有條件行血管檢查，術中若出現血管吻合后肢體遠端仍血運差，在給予擴容、解除血管痙攣、筋膜室徹底切開減壓等仍無效的情況下，應沿動脈血管行徑向肢體遠端解剖探查，發現斷裂、栓塞者給予修復，發現痙攣者解痙、機械擴張無效后給予切除行血管移植，使肢體遠端恢復血供。

3.4 要注意深層肌肉的變性壞死 小腿部腓腸肌有腓腸內外側動脈供血，腓腸內外側動脈大部發于腘動脈，且腓腸肌位置表淺，筋膜室壓力小，因此血供良好，一般不易壞死，而屈趾肌群位于深層，筋膜室高壓發生后室內壓增高明顯，因此當血管損傷后容易發生變性壞死，又容易被血供良好的腓腸肌掩蓋，因此清創時注意將這些深部壞死組織清除。未完全壞死的肌肉，暫時保留，有的可能機化成有生機組織，對深部血管有保護作用。

3.5 合理應用抗生素 因患肢血供差，且多半為開放傷，手術時間長，切口長，術后切口不能一期愈合，因此感染機會較多，要求術中術后注意無菌操作，謹防感染。單用第三代頭孢菌素類抗生素，一旦發生感染后細菌往往對多種抗生素產生耐藥性，治療非常棘手，有的可能發生菌血癥、毒血癥，重者出現休克不得不截除肢體，因此，應根據病情、細菌培養結果合理應用抗生素，細菌培養結果出來之前采用第一、二代類頭孢菌素結合氨基糖甙類藥物往往效果不錯，即使感染也可更換其它敏感抗感染藥物。

3.6 如何盡早建立動脈血循環是關鍵 下肢動脈血管損傷后血栓形成，不同于其它部位栓子脫落造成的血管栓塞，后者因下肢動脈血管壁正常，可采用溶栓治療，而前者不去除已損傷的血管，溶栓難以有效，并用會貽誤手術時機，遇到此種情況，應積極地手術治療，盡早建立血循環。對于血管清創后不超過2cm的血管缺損，可適當游離兩斷端或采用屈曲關節的方法直接端端吻合，對于缺損超過2cm的血管缺損，應采用血管移植修復。目前修復四肢主干血管缺損的移植物有兩種：人造血管與自體大隱靜脈。人造血管移植物有一定的優點，可根據損傷血管的口徑選擇不同粗細的人造血管，節省手術時間，迅速消除肢體急性缺血，對保存肢體有積極意義，但遠期療效欠佳，且人造血管價格昂貴，在基層醫院難以推廣應用，另外，人造血管并非自身組織，有一定的排斥性，生物相容性不如自身的大隱靜脈[3]，因此，自身大隱靜脈為首選。也有作者對全身情況差、休克危重的股動脈火器傷患者，采用塑料管搭橋做暫時性動脈分流術，將塑料管直接插入股動脈上下兩斷端內，以絲線將血管兩端確實固定，患肢迅速恢復血運，解除急性缺血和壞死可能，為盡早建立血液循環和后期修復提供條件[7]。

3.7 不能忽視的幾個問題 ①麻醉后足部切口出現滲血或滲血速度比麻醉前有所增快，不能說明下肢動脈血管已通暢或沒有問題；切口有滲血不等于下肢主要血管通暢；下肢主要動脈吻合后，足背或脛后動脈可觸及到搏動，說明血管已通暢，即使不能捫到動脈搏動，但足部切口滲血明顯活躍，也說明血管已恢復通暢，只是因血管彈性未完全恢復，不能捫到血管搏動；②對動脈損傷的診斷不能局限于5P，不要消極等待觀察，要積極及時處理；③營養支持治療對患者病情恢復有促進作用；④術后不僅要防止吻合口栓塞，還要警惕在抗凝溶栓情況下創面滲血，或血管結扎線脫落、傷口其它部位大出血而導致生命危險；⑤血管移植時要有適當張力，避免術后迂曲，另外移植血管不僅要有良好的軟組織床，還要有良好的軟組織覆蓋；⑥在踝關節以遠，靜脈血是由深靜脈流入淺靜脈，在肢體近端，靜脈血是由淺靜脈注入深靜脈，因此，在動脈血管修復時，踝關節以近的伴行靜脈要盡可能給予修復，伴行靜脈修復后可明顯改善下肢的靜脈回流，減輕術后肢體腫脹，從而改善肢體血供。

[1]劉志剛,路來金,張志新,等.四肢主要血管損傷的顯微外科修復.中華顯微外科雜志,2004,27（4）:309-311.

[2]劉 明,梁炳生,劉 敏,等.大隱靜脈長段移植修復肢體血管缺損.中華顯微外科雜志,2008,31（1）:66-67.

[3]劉權溢,岑海洋.大隱靜脈移植在修復四肢主干血管缺損中的應用.中華顯微外科雜志,2004,27（2）:151-152.

[4]譚仁林,藍祖秀,楊家林,等.四肢主要血管損傷診治體會.中華創傷骨科雜志,2004,27（6）:1435-1436.

[5]Drapanas T,Hemitt R,Weichert R,et al.Civilian vascular injuries:a critical appraisal of three decades of management.Ann Surg,1970,172:351-354.

[6]孫占勝,張十一,高聿國,等.四肢嚴重創傷的顯微外科修復.中華創傷雜志,2003,19（10）:426-427.

[7]王成琪,陳中偉,朱盛修.實用顯微外科學.北京:人民軍醫出版社,1992.606-607.