12例重癥膽道炎合并門靜脈海綿樣變的外科治療

高 林，倪家連，劉曉明，張建平

門靜脈海綿樣變不是很常見的疾病。但對膽道外科尤其是重癥膽管炎患者具有特殊的意義。膽道外科手術(shù)時(shí)，一旦遇到此種情況，將是非常棘手的又不得不面對的問題。近年，筆者遇到12例，現(xiàn)就治療體會報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例。男9例，女3例；年齡28～72歲，平均51.9歲。均為急診患者。主要臨床表現(xiàn)： 腹痛100%（12/12），發(fā)熱100%（12/12）， 寒戰(zhàn)75%（9/12），黃疸 66.7%（8/12）。全部患者術(shù)前均行B超檢查：發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石合并肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張12例，膽囊結(jié)石伴膽囊炎11例；肝硬變合并脾腫大6例（均無肝炎、上消化道出血及脾功能亢進(jìn)史；無血吸蟲疫區(qū)旅居史）。6例患者術(shù)前行CT檢查，6例患者均有肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張合并膽總管結(jié)石，3例合并有脾腫大，但門靜脈未見異常。術(shù)前8例患者進(jìn)行了彩色超聲檢查，7例確診本癥；術(shù)前2例患者進(jìn)行

了經(jīng)脾穿刺門靜脈造影，均確定診斷。1例患者手術(shù)后為明確診斷進(jìn)行了經(jīng)脾穿刺門靜脈造影，發(fā)現(xiàn)有環(huán)繞T管的網(wǎng)狀血管存在。

1.2 治療方法 手術(shù)所見：12例患者中肝臟體積縮小者7例，其中4例呈小結(jié)節(jié)肝硬變外觀，3例為大結(jié)節(jié)性肝硬變；其余5例肝臟色澤、質(zhì)地正常，肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)未觸及結(jié)節(jié)性病變。膽囊充血、水腫與周圍組織粘連者9例，觸及膽囊內(nèi)結(jié)石者9例，膽總管內(nèi)結(jié)石者11例。肝十二指腸韌帶增粗、水腫、充血并周圍組織粘連致使溫氏孔閉合者10例。在增粗、水腫、充血的肝十二指腸韌帶內(nèi)布滿不知名的“血管湖”，膽管黏膜和肌層間亦是擴(kuò)張的血竇。膽總管內(nèi)徑：≥2.5 cm者5例，＜2.5 cm者3例，＜1.5 cm者3例，1例未能找到膽總管。測門脈壓力者9例，≥30 cm H2O 者7例，＜24 cm H2O者2例。10例患者切取小塊肝組織進(jìn)行病理檢查。

1.3 手術(shù)要點(diǎn) ①先解剖出溫氏孔，以備一旦大出血時(shí)的控制肝蒂；②切除膽囊后，自膽囊管置管造影或經(jīng)膽囊管伸入膽道探子，探察膽道的走行及位置，并可以此探子為導(dǎo)向，采用兩邊縱行縫扎中間切開的方法，沿膽道長軸縱行切開膽總管，這樣可避免使更多的入肝血管被縫扎；切開膽總管的長度以滿足手術(shù)需要為度；不能因?yàn)槟懝艽志颓虚_大，以免造成不必要的出血；③如有膽囊切除術(shù)史，手術(shù)將更加困難。為了確定膽道位置和走向，可采用下列方法：①如膽道有結(jié)石，可將結(jié)石推至膽總管中段，以結(jié)石為標(biāo)志，做上述方法的縫扎切開；②應(yīng)用空注射器穿刺確定膽總管位置，應(yīng)有足夠的耐心，數(shù)次、十?dāng)?shù)次或數(shù)十次的穿刺都可能穿出血液，僅有一兩次穿到膽汁可能決定手術(shù)的取舍，一旦穿到膽汁，立即用手術(shù)鉗夾住穿刺針的外露部，退出針頭，根據(jù)進(jìn)針深度和方向，確定膽總管的位置及縫扎的深度，然后縫扎切開；③經(jīng)十二指腸乳頭取石：如結(jié)石≤1.0 cm，可經(jīng)乳頭用細(xì)取石勺取石，在直視下用取石網(wǎng)取石，>1.0 cm，此方法不能奏效；④經(jīng)十二指腸乳頭切開取石，先經(jīng)乳頭逆行送入適形的彈道探子，并以其為導(dǎo)向，沿預(yù)切線兩側(cè)縫扎后再行切開，切開長度不超過2 cm，達(dá)到取出結(jié)石為度。

2 結(jié) 果

2.1 病理檢查 7例患者病理證實(shí)為肝硬變，有假小葉形成及大量纖維組織增生和炎細(xì)胞浸潤；3例患者肝組織水腫、細(xì)胞濁腫和毛細(xì)膽管淤膽，無纖維組織增生，肝細(xì)胞索排列正常，無假小葉。

2.2 治療及隨訪 本組12例，一期手術(shù)治愈11例，實(shí)施手術(shù)方式為膽囊切除加膽總管切開取石10例，膽總管切開取石1例。早期1例，術(shù)中出血多，無法確認(rèn)膽總管位置，僅行膽囊切除術(shù)，加之膽囊管已閉鎖，放棄進(jìn)一步手術(shù)，術(shù)后經(jīng)十二指腸鏡取石治愈；為了加深對本癥的認(rèn)識，又進(jìn)行了經(jīng)脾穿刺門靜脈造影證實(shí)診斷。

術(shù)后經(jīng)3～72個月隨訪，9例無任何癥狀，B超檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石。3例分別于手術(shù)后29、31、40個月復(fù)查發(fā)現(xiàn)膽總管有結(jié)石存在，經(jīng)十二指腸鏡取石后口服膽維他、消炎利膽片等，B超檢查未再發(fā)現(xiàn)結(jié)石，現(xiàn)已隨診20個月無復(fù)發(fā)。

3 討 論

3.1 門靜脈海綿樣變的定義 這一病癥，目前報(bào)道病例不多，名稱不少。有副門靜脈系統(tǒng)、膽管旁靜脈系統(tǒng)、門靜脈海綿樣變等。副門靜脈系統(tǒng)是指肝十二指腸韌帶上的門靜脈主干外的靜脈系統(tǒng)，這些靜脈包括膽囊的深部靜脈、沿膽總管上行的靜脈、肝動脈壁上的小靜脈、肝十二指腸韌帶內(nèi)的小靜脈等。亦有人將其稱之為膽管旁靜脈系統(tǒng)。由此可見，前二者指的是正常的解剖，在非疾病狀態(tài)下不具有臨床意義。而門靜脈海綿樣變是指各種原因引起的門脈高壓癥狀態(tài)下上述靜脈迂曲、擴(kuò)張的病理改變。這種病理改變（海綿樣變）不僅指門靜脈的改變，重要的是上述圍繞肝外膽管的小靜脈迂曲、擴(kuò)張所形成的“血管湖”，還有膽管壁黏膜和肌層間的毛細(xì)血管網(wǎng)擴(kuò)張形成的“血竇”，在膽道外科方面具有特殊的臨床意義。可稱之為膽道外科的 “沼澤地”。結(jié)合本組有限的病例觀察，筆者贊同“門靜脈阻塞和肝外膽管海綿狀血管化”的提法。考慮到這種病理改變對膽道外科的實(shí)際意義，筆者認(rèn)為以“肝外膽道海綿樣血管化”更為確切和富有意義。

3.2 門靜脈海綿樣變病因 各種原因引起的門脈高壓癥（無論肝前性、肝性和肝后性）可能是其形成的主要原因。本組12例顯示，門脈高壓癥可能并非唯一原因。一方面本組部分患者肝臟組織學(xué)結(jié)構(gòu)正常，門脈壓力并未升高。另一方面，臨床上在對相當(dāng)數(shù)量的門脈高壓癥患者實(shí)施膽道手術(shù)時(shí)并未發(fā)現(xiàn)這種病理變化。由此推斷，可能還有其它不甚明確的原因造成這種病理改變，有文獻(xiàn)報(bào)道盡管有多種輔助檢查，仍有50%～60%的患者找不到具體原因[1]，有待進(jìn)一步研究。

3.3 門靜脈海綿樣變的術(shù)前診斷 在現(xiàn)代影像學(xué)診斷技術(shù)條件下，對那些具有典型門脈高壓癥臨床表現(xiàn)的或（和）有門脈高壓癥手術(shù)史的患者，以及有慢性肝病史的患者，彩色超聲、CT、MRA 等項(xiàng)檢查，確定這種病理改變的診斷并不難。本組資料顯示，彩色超聲檢查具有較高的敏感性，且同時(shí)具備簡單、易行、無創(chuàng)、可重復(fù)、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)。有報(bào)道證實(shí)其陽性率可達(dá)94%[2]，應(yīng)列為首選；經(jīng)脾穿刺門靜脈造影是最簡單的有創(chuàng)檢查，其結(jié)果直觀可靠。然而，確定診斷的意義不在于病變本身。這是因?yàn)椋匕Y膽管炎患者，一方面要急診手術(shù)解除膽道梗阻，另一方面又要面對難以克服的手術(shù)出血。因此，手術(shù)前確定這種病理改變的意義，在于對這種難以克服的手術(shù)出血有充分的認(rèn)識和心理準(zhǔn)備，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

3.4 膽道疾病合并門靜脈海綿樣變時(shí)的手術(shù)原則和方法 眾所周知，重癥膽管炎的治療原則是去除病因、解除梗阻、通暢引流、控制感染[3]。根據(jù)這一原則并結(jié)合肝外膽管海綿樣血管化這一病理特點(diǎn)，筆者采用了本文確定膽總管位置的方法，同時(shí)采用兩側(cè)縱行縫扎中間切開的方法切開膽總管。根據(jù)臨床實(shí)踐體會，筆者認(rèn)為這是一種最基本有效的方法。它滿足了兩個基本條件：即最大限度減少出血、最大限度的保護(hù)入肝血流和達(dá)到解除梗阻、 去除病灶、充分引流的目的，達(dá)到了滿意的臨床治療效果。

[1]Mork H，Weber P，Schmidt H，et a1．Cavernous transformation of the portal vein associated with common bile duct strictures：report of two cases[J]．Gastrointest Endosc，1998，47(1)：79-83．

[2]Ueno N， Sasaki A， Tomiyama T，et a1．Color Doppler ultrasonography in the diagnosis of cavernous transformation of the portal vein．J Clin Ultrasound，1997，25(5)：227-233．

[3]黃志強(qiáng)．肝內(nèi)段管結(jié)石治療的現(xiàn)狀與展望[J]．中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2001，8(1)：65-66．

[2009-05-18收稿，2009-07-03修回][本文編輯：韓仲琪 王慶法]