肝腎聯(lián)合移植的相關(guān)問題及處理：附2例報告

曲 明，王 營，史彥芬，杜英東，尹惠生，夏 強，張建軍，陳小松

隨著外科技術(shù)、免疫抑制藥物、器官和細胞分離保存技術(shù)及移植免疫學基礎的迅速發(fā)展，器官移植已成為終末期臟器功能衰竭的有效治療手段。在此基礎上，以肝腎聯(lián)合移植為代表的多器官聯(lián)合移植也取得了快速發(fā)展。結(jié)合相關(guān)文獻，將筆者所施行的一期肝腎聯(lián)合移植的2例患者報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 例1 男，47歲。因“腹脹、乏力9年，納差、反復嘔血、尿少1年”入院。CT檢查提示：肝硬化、脾大、中量腹水。行心臟彩超檢查提示：①先天性心臟病、房間隔缺損；②全心擴大；③室間隔、左室后壁增厚；④二尖瓣、肺動脈瓣輕度關(guān)閉不全；⑤心包積液。入院診斷：①乙肝后肝硬化（失代償期）；②脾功能亢進；③慢性腎功能不全（尿毒癥期）；④腎性貧血（重度）；⑤腎性高血壓；⑥慢性腎炎；⑦高血壓性心臟病；⑧先天性心臟病，房間隔缺損；⑨心功能Ⅲ級；⑩右側(cè)胸腔積液（中量）；其它是：腹水中量，心包積液少量。患者入院前已行血液透析治療1年余，實驗室檢查群體反應性抗體陰性，淋巴毒交叉試驗陰性，供受體血型均為AB型。

例2 男，36歲。因“少尿3年，腹脹、乏力、納差1年，CT發(fā)現(xiàn)肝臟占位1月”入院。患者入院前已行血液透析近3年，實驗室檢查群體反應性抗體陰性，淋巴毒交叉試驗陰性，供受體血型均為A型。診斷：①慢性腎功能衰竭；②肝炎后肝硬化；③原發(fā)性肝癌。

1.2 手術(shù)過程 ①供體器官摘取方法：供體均來自腦死亡患者，供受體血型均為同型，供受體淋巴毒試驗均為陰性，群體反應性抗體在正常范圍；采用多臟器原位灌注、聯(lián)合快速切取法，UW液作為灌注液，熱缺血時間：例1為3.5 min、例2為4 min；腹主動脈插管灌注4℃腎保存液3 000 ml，腸系膜上靜脈插管，4℃UW液1 500 ml灌注，并用UW液沖洗膽道，整塊切取肝臟、雙腎，將肝臟、腎臟浸沒于4℃UW液中；修整供肝及右腎作為供體；②移植過程：2例患者均按先肝臟、后腎臟方法移植，2例均為一期肝腎聯(lián)合移植；常規(guī)切除病肝，例1肝臟呈小結(jié)節(jié)性肝硬化，術(shù)中采用靜脈轉(zhuǎn)流，并持續(xù)床旁超濾，依次吻合肝上下腔靜脈、肝下下腔靜脈、門靜脈、肝動脈和膽總管；例2肝臟呈大結(jié)節(jié)性肝硬化，腫瘤位于肝臟右后葉，直徑5 cm左右；依次吻合肝上下腔靜脈、肝下下腔靜脈、門靜脈、肝動脈和膽總管；術(shù)中未建立轉(zhuǎn)流。腎臟移植采用常規(guī)術(shù)式，供體腎臟均位于右側(cè)髂窩。

1.3 術(shù)后處理 2例患者術(shù)前均未使用免疫誘導劑，術(shù)后均給予甲基潑尼松龍 500、360、300、240、200、160、120、80、40 mg，后改潑尼松 20 mg 口服。移植物功能恢復后，例1給予環(huán)孢素150 mg，口服，2次/d；驍悉 500 mg，口服，2 次/d，潑尼松每月減少2.5 mg，最后至5 mg/d，維持半年后停用。例2患者給予普樂可復2 mg，口服，2次/d，驍悉750 mg，口服，2次/d，潑尼松每月減少2.5 mg，最后停用。驍悉3個月后改為500 mg，6個月后患者因肺部感染就診時停用。術(shù)后監(jiān)測環(huán)孢素及普樂可復濃度，根據(jù)濃度調(diào)整口服劑量。

2 結(jié) 果

2例患者術(shù)后均生存。例1術(shù)后1周內(nèi)肝功能迅速恢復正常，2周內(nèi)肝功能逐漸接近正常。例2移植腎臟功能恢復延遲，術(shù)后給予支持性CRRT治療2周后，肌酐逐漸恢復正常。2例出院后均恢復正常工作，生活工作良好。例2于2年后因腫瘤復發(fā)病死。

3 討 論

3.1 肝腎聯(lián)合移植的適應證 1983年奧地利的Magreiter等[1]首次實施了同種異體人肝腎聯(lián)合移植，此后腎功能衰竭便不再是肝移植的絕對禁忌證，肝腎聯(lián)合移植逐漸成為目前臨床上治療終末期肝、腎功能衰竭的有效方法。理論上，所有導致肝腎2個臟器不可逆的嚴重功能不全或衰竭的疾病都是肝腎聯(lián)合移植的適應證。但是關(guān)于肝腎聯(lián)合移植的適應證仍存在一定爭議[2]。目前傾向于以下幾種情況[3]：①不同病因同時累及肝臟和腎臟，這種類型占肝腎聯(lián)合移植的大多數(shù)，其中最常見的是終末期腎病需要長期血液透析的患者同時伴有終末期肝病（乙型或丙型病毒性肝炎所致居多）；筆者認為，腎功能衰竭的肝硬化患者，雖然肝臟尚處于代償期，單純從肝移植角度來看，尚不具備肝移植適應證，但從長遠來看還是應該選擇肝腎聯(lián)合移植，一是考慮到單一行腎移植后免疫抑制劑的應用可能會導致肝臟功能衰竭，另一方面聯(lián)合移植只需一次手術(shù)且有2個供體器官抗原性一致的優(yōu)點；②終末期肝病患者伴有腎臟功能損害，且肌酐清除率<50%；終末期肝病合并腎功能不全患者若單獨行肝臟移植，由于原來腎功能不全或重癥病毒性肝炎引發(fā)的肝腎綜合征導致的腎功能損害、術(shù)中腔靜脈阻斷、長時間處于低血壓狀態(tài)或肝移植后免疫抑制劑的使用等將使腎功能進一步惡化，以致內(nèi)環(huán)境紊亂，移植肝受損，導致肝移植失敗；③遺傳性疾病同時累及肝、腎兩個臟器，如先天性多囊肝、先天性多囊腎，遺傳性代謝性疾病伴有腎臟損害如原發(fā)性高尿酸血癥等。

3.2 肝腎聯(lián)合移植中肝臟對腎臟的保護作用 動物實驗發(fā)現(xiàn)：移植肝臟能夠給其它器官如心臟、腎臟、皮膚等提供良好的免疫耐受狀態(tài)[4]。臨床實踐也得出類似結(jié)果，肝腎聯(lián)合移植患者移植腎的存活率明顯高于單獨腎臟移植者，聯(lián)合移植的腎臟很少發(fā)生急性排斥反應，即使發(fā)生了排斥反應，臨床表現(xiàn)也比較吻合，激素治療后容易逆轉(zhuǎn)。淋巴毒交叉試驗陽性、HLA錯配以及高致敏受者的肝腎聯(lián)合移植患者中，仍然不發(fā)生或很少發(fā)生急性排斥反應，且移植效果滿意，顯示了移植肝臟對移植腎臟的免疫保護作用[5]。目前相關(guān)機理尚不明確，考慮可能與以下機制有關(guān)：①肝臟中大量的網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞能夠清除體內(nèi)淋巴毒性抗體，因此對抗體介導的排斥反應產(chǎn)生耐受；②肝臟可產(chǎn)生大量的可溶性HLA－Ⅰ類抗原，能夠中和受體內(nèi)針對供體的HLA的抗體，并可以抑制細胞毒性T淋巴細胞的活性；③肝移植術(shù)后產(chǎn)生的嵌合狀態(tài)能夠持續(xù)抑制由細胞或抗體介導的對移植腎的免疫損傷。

3.3 肝腎聯(lián)合移植術(shù)后發(fā)生移植腎功能延遲的危險因素 ①供體自身的缺陷[6]：器官缺血時間較長、受者術(shù)前群體反應性抗體較高、術(shù)中及術(shù)后早期出血或低血壓、術(shù)后早期尿瘺或輸尿管梗阻、術(shù)后感染、使用腎毒性藥物等[7]；②移植肝功能不良：移植肝臟功能恢復不良，失去了對腎臟的免疫保護作用，同時可致患者凝血機制障礙，導致低血壓，影響腎臟灌注。另外，移植肝臟功能恢復不良可致內(nèi)環(huán)境發(fā)生紊亂，水電解質(zhì)酸堿失衡，內(nèi)毒素清除障礙等均可加重腎臟負擔，導致腎功能恢復延遲或原發(fā)性無功能。

3.4 肝腎聯(lián)合移植術(shù)后的補液方案 單獨的腎移植術(shù)后要求足量的血容量以維持腎的良好灌注，及保持“水化狀態(tài)”。而單獨的肝移植患者術(shù)前白蛋白合成減少、對體內(nèi)醛固酮和抗利尿激素的降解減少，加之術(shù)后大劑量激素的使用，導致水鈉潴留，且大都存在于第三間隙，因此術(shù)后要求適當?shù)呢撈胶狻τ诟文I聯(lián)合移植患者，筆者體會是首先提高患者的膠體滲透壓，通過輸注人血白蛋白使血清白蛋白維持在35～40 g/L，同時在保證出大于入的基礎上給予足夠量的晶體液，使用利尿劑保持尿量在150～200 ml/h的水平，既保證了移植腎所需要的高灌注壓，同時又避免了過多液體潴留所致的各種并發(fā)癥。

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