腰大池持續引流治療兒童后顱窩腫瘤術后重癥顱內感染 26例

中國醫科大學附屬盛京醫院神經外科(沈陽 110004)魏翔泰 陳 鐸

兒童后顱窩腫瘤約占兒童顱內腫瘤的 60%～70%[1]。隨著顯微外科技術的發展,兒童后顱窩腫瘤手術效果較好,但術后的重癥顱內感染不但對患兒的生活和生理造成了嚴重的影響,而且給家庭帶來了經濟和精神上的負擔。我院自 2006年 9月至 2009年 4月應用腰蛛網膜下腔持續引流治療兒童后顱窩腫瘤術后重癥顱內感染共 26例,療效滿意,現將結果分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組 26例均為后顱窩腫瘤術后,其中男 14例,女 12例;年齡 4～ 15歲。均具備以下情況:術后 5～ 9d,頭疼加重,降顱壓后頭疼緩解,體溫持續 38.5℃以上;血常規 WBC計數在 (12.5～20)×109/L間;反復腰穿 3次以上;腦脊液常規檢查,白細胞計數在(200～ 1500)×106/L之間,蛋白定量為 1.0～ 3.1g/L,顏色混濁。

2 治療方法 采用常規腰穿方法,取 L4～5間隙穿刺,局麻下用 18號硬膜外套管針穿刺,至腰大池蛛網膜下腔。將進口軟質硅膠管置入腰大池內 6～ 8cm左右,導管引流通暢后拔出套管。固定引流管,導管尾端通過閥門連接無菌瓶。

3 引流管護理 由于引流放置時間較長,常需要 5～ 13d左右。預防導管放置所致的逆行感染至關重要。護理中應做到:①每日用消毒劑行空氣消毒,每日對床位用消毒劑濕擦濕掃消毒 2次。②每日更換無菌引流瓶,防止引流液倒流。③引流管出皮膚處,硬膜外導管與調節閥接口處每日用碘酒消毒 2次,消毒后用無菌紗布包裹。④引流管與引流瓶連接處使用酒精紗布包裹,定時用酒精滴灑保持紗布濕潤。⑤進行各種操作如抽液、沖洗時,應嚴格無菌操作。⑥多觀察,防止引流不暢或引流管堵塞。由于引流管比較細,如果腦壓不高,腦脊液含蛋白量較高或引流管有扭曲就容易導致引流管堵塞,而引流管堵塞則起不到治療作用。因此對引流情況要注意多加觀察。應定時用無菌生理鹽水沖洗導管,一般每隔 3～ 4h沖洗 1次,如果引流腦脊液特別稠濃則應 1～ 2h沖洗 1次,以防止堵塞發生。如果發現引流液突然變清、變黃或停止流動,應懷疑堵塞。但首先要排除引流管打折,然后再考慮管腔堵塞。對已發生堵塞的患者應先給予沖洗,如不能再通,則應更換引流管。⑦同時保持適當的引流量對保證持續引流效果有重要意義。引流量不夠,起不到治療作用;太多容易導致低顱壓綜合征。持續引流量應控制每日 100～200ml左右。引流量調節主要通過調整引流瓶與頭部相對位置的高低,一般來說引流高度應低于漏口 2～15cm。引流速度原則上以保持漏口無腦脊液流出的速度為宜。

結 果

本組患者采取腰大池置管持續引流配合全身應用敏感抗生素,患者體溫最快于置管后 1d下降至 37℃左右,平均 6.5d降至正常,腦脊液白細胞計數明顯降低,引流腦脊液顏色清亮,腦脊液常規及生化檢查 3次正常時拔管。經腰大池持續引流 5～ 13d,其中 12例未發生引流管梗阻,僅需置管 1次,引流時間:5～ 13d,另6例發生梗阻,2例因引流管受壓打折,6例因引流液較渾濁,需置管 2次以上(其中 2例 3次),引流時間:8～ 13d。 7例有下肢疼痛癥狀 ,拔管后癥狀消失,無下肢癱瘓并發癥的發生。 26例全部治愈。

討 論

神經外科術后的顱內感染合并腦脊液漏是神經外科開顱術后常見的并發癥,其發生率可達 2%～ 6%,尤其后顱凹手術后感染發生率更高[1]。顱內感染的發生時間長短不一,以術后 3～ 7d為多,本組顱內感染的病例有 85%在此期間發生。后顱凹手術,由于解剖結構復雜、暴露困難、手術時間長、脂肪肥厚、以及容易發生腦脊液漏等都是造成術后感染率升高的因素。國外資料報道幕下開顱術顱內感染發生率是幕上開顱的6倍。國內學者報道后顱凹開顱術后感染率為 16.1%。而術后顱內感染雖不常見,但常可危及生命。如果患者術后體溫很高,持續不降,或者有增加趨勢,或波動大,特別是伴有頸項強直,意識障礙,出現新的神經癥狀或有腦脊液漏形成,此時應懷疑顱內感染的可能。診斷術后顱內感染的腦脊液白細胞標準為 100×106/L,且最少伴有 50%的多形核細胞,或無論多形核細胞比例多少,而腦脊液細胞記數達 800×106/L。腦脊液糖含量對于術后顱內感染診斷價值不大,由于腦脊液培養需 2～3d,所以腦脊液白細胞記數增高可用于決定最初的治療方案[2]。

保證治療的安全性和提高療效,在治療過程中,還應注意控制腦脊液的引流量和速度,以免引發腦疝、顱內血腫、顱內積氣或腦血管痙攣等。在成人和兒童,腦脊液的生成率為 0.35～ 0.4ml/min[3]。結合文獻報道的經驗[4～5]及兒童的生理特點,我們分別將引流量控制在 100～ 200ml/d,結果均可達到有效的引流,同時無腦疝、顱內血腫等的發生,故認為兒童腰大池引流量控制在 100～ 200ml/d為宜。

在以往治療中,由于多數病人需要反復多次腰蛛網膜下腔穿刺釋放腦脊液,操作繁瑣,給病人帶來很大痛苦,尤其是兒童不配合,給反復腰穿帶來了困難,延誤治療。與傳統方法相比較,應用腰蛛網膜下腔置管引流治療術后顱內感染及腦脊液漏,不但可以明顯減少腰穿次數,避免了頻繁操作引發的逆行感染,而且由于可將感染的腦脊液持續引流至體外,起到對有炎癥的腦脊液沖洗置換作用。同時可促使腦脊液外漏的方向轉移,降低顱內壓,又能保持漏口干燥,腦脊液外流后能加速漏口處肉芽組織形成,這些因素都能促進漏口的愈合[6]。有學者對顱內出血病例采用腦室外引流與腰大池引流合并治療,認為可加快顱內血液清除速度[7～8],但這種方法不適于兒童顱內感染病例,因為:①兒童腦室外引流手術需全麻,可能加重患者創傷;②腦室外引流可能造成感染在顱內播散,引起致命的腦室炎。本組 26例兒童由于采用了腰大池持續引流腦脊液,顱內感染經過數天的引流后均告治愈,而腦脊液漏在腰大池外引流術后 5～13d均能停止,平均 9d。同時,腰大池持續引流腦脊液使顱內感染及腦脊液漏病人可免受反復腰穿和再開顱手術的創傷,縮短了治療時間。

兒童后顱窩腫瘤術后重癥顱內感染,臨床治療非常困難,采用腰大池置管持續引流治療重癥顱內感染方法簡單、療效確切、并發癥少,明顯提高了顱內感染的治愈率,值得臨床推廣應用,但本組病例數少,建議進一步加大研究范圍。

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