磁共振間接膝關節造影診斷膝關節損傷的價值

顧軍 王旭華 盛永華

(江蘇省常州市中醫醫院放射科,*骨科,江蘇常州 213003)

磁共振(MR)間接膝關節造影是通過靜脈注射MR對比劑,使之經膝關節滑膜分泌后彌散入關節腔內,從而產生類似關節造影的效果,使膝關節內結構(如半月板、交叉韌帶等)與關節腔間的對比度/噪聲比明顯提高,有利于病變的檢出。本研究評價磁共振間接關節造影診斷膝關節損傷的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2004年—2006年共對31例31個膝關節進行MR間接法膝關節造影檢查。31例均有膝部外傷史。其中一般性損傷15例,劇烈運動時損傷12例,車禍時損傷 4例;其中男性18例,女性13例。年齡15～65歲,平均38歲。所有膝關節損傷均經臨床體格檢查、關節鏡或手術證實。

1.2 檢查方法 研究設備為GESigna2.0T MR掃描儀并采用膝關節表面線圈。先行平掃,掃描參數:SE序列 T1WI TR 600 ms TE 19 ms,激勵 2次;FSE序列T2WI TR 5 000 ms TE 91 ms,激勵3次;FSE序列抑脂肪TR 3 800 ms TE 27 ms,激勵3次;層厚5 mm 、層間隔 1 mm、矩陣 256×192、FOV 24X18 cm。平掃后增強按每公斤體質量0.2 mmol的劑量給予Gd-DTPA。然后對于尚能自行行動的患者囑其慢走15 min后行MR掃描;對于活動受限的患者則在注射造影劑后靜臥30 min再行MR掃描。每例均行SE序列T1WI矢狀位、冠狀位成像。掃描參數同前SE序列T1WI。

1.3 診斷標準

1.3.1 半月板損傷判定標準 本研究將每例的雙側半月板按前、后角及體部分成6處,這樣31例共186處。其中半月板體部主要在MR冠狀位中間幾個斷面圖像上進行觀察。半月板損傷分為3級:1級為正常半月板,或僅見半月板內局限性較高信號,但不與半月板關節面緣相通。2級為可見明確之增高撕裂線信號,但半月板仍保持大致正常的三角形斷面形態。3級為半月板已失去正常形態,或呈“半月板空缺征”,及可見撕裂片移位。關節鏡下或手術分級:1級為正常完好半月板;2級為可見撕裂,但無撕裂片移位;3級為半月板明顯破裂,可見撕裂片移位。

1.3.2 交叉韌帶損傷判定標準 按前、后交叉韌帶分別進行統計,31例共統計前、后交叉韌帶各31條。交叉韌帶損傷分為3級。MR圖像上分級:1級為正常。2級為交叉韌帶走行尚連續,但其內可見增高信號,韌帶可有增粗,或呈波浪狀或弓狀。3級為韌帶連續性中斷,伴或不伴斷端回縮,或未見交叉韌帶影;或見到交叉韌帶的脛或股骨附著處撕脫性骨折。手術或關節鏡分級:1級為正常;2級為韌帶部分撕裂,但連續性尚未中斷;3級為韌帶完全撕裂,或發生撕脫性骨折。

1.3.3 側副韌帶損傷判定標準 將內、外側側副韌帶合在一起進行統計。31例共統計側副韌帶 62條。按側副韌帶的狀況分成3級。1級為MR及臨床體檢均正常;2級為MR圖像見韌帶局限性增粗,邊緣模糊,韌帶內可見不均勻高信號;而臨床體格檢查見有側副韌帶處腫脹、壓痛,出現明顯側方試驗陽性,但無韌帶功能完全喪失跡象;3級為MR示側副韌帶近或遠端連續性中斷,或呈彌漫性高信號,韌帶明顯增粗,甚至攣縮成團,失去正常形態;而手術探查可見明確之韌帶斷裂。

1.3.4 統計學處理 由2位放射科醫師根據平掃、增強圖像對每個病例的半月板、交叉韌帶和側副韌帶損傷進行MR診斷評級,有差別者則取中間值。以關節鏡、手術等臨床診斷結果為金標準,對MR平掃和間接法關節造影成像進行相互比較。評價真實性的指標用敏感度和特異度;評價兩者可靠性指標用Kap pa值,采用Wilcoxon檢驗。統計處理使用SPSS10.0軟件包。

2 結 果

MR各序列的分級診斷結果與關節鏡或手術的臨床檢查結果對照見表1～4。

以關節鏡和手術臨床診斷為標準,評價MR診斷能力見表5。

表1 31例共186處半月板之臨床檢查結果與MR平掃、間接法膝關節造影診斷結果對照

表2 31例共31條前交叉韌帶之臨床檢查結果與MR平掃、間接法膝關節造影診斷結果對照

表3 31例共31條后交叉韌帶之臨床檢查結果與MR平掃、間接法膝關節造影診斷結果對照

表4 31例共62條側副韌帶之臨床檢查結果與MR平掃、間接法膝關節造影診斷結果對照

表5 MR間接法膝關節造影與平掃以臨床診斷為標準的診斷能力評價

在診斷半月板損傷上,間接磁共振關節造影敏感度大于平掃;特異度兩者相當;標志診斷可靠性的Kap pa值,兩者亦大致相同。在診斷前交叉韌帶損傷上,兩者敏感度相同;間接磁共振關節造影特異度大于平掃;標志診斷可靠性的Kap pa值兩者無顯著差異。在診斷后交叉韌帶損傷上,兩者敏感度和特異度相同;標志診斷可靠性的Kappa值兩者無顯著差異。在診斷側副韌帶損傷上,間接磁共振關節造影的敏感度和特異度均大于平掃;標志診斷可靠性的Kap pa值兩者無顯著差異。本研究結果表明磁共振間接關節造影技術較之平掃能更好地檢出半月板、側副韌帶病變,并在診斷前交叉韌帶病變上保持優勢,但標志診斷可靠性的Kappa值無顯著差異。

3 討 論

3.1 關于MR間接法膝關節造影 MR間接法膝關節造影是通過靜脈注射MR對比劑,使其經關節滑膜血管分泌入關節內,使關節滑液的信號增高,從而增加了關節滑液與關節內結構間的圖像對比,產生類似關節造影的效果。此外,信號增高的關節液滲入關節內結構(如半月板、交叉韌帶撕裂造成的間隙內),使半月板、交叉韌帶等膝關節內結構與關節腔間的對比度/噪聲比明顯提高,從而有利于病變的檢出。MR間接法膝關節造影要優于膝關節MR平掃,尤其在半月板損傷的檢出上。研究和實踐證明,間接法MR膝關節造影技術是成熟可靠的[1-5]。

3.2 MR間接法膝關節造影與平掃在半月板損傷診斷上的比較 MR平掃診斷半月板撕裂已具有很高的敏感度與特異度。據文獻報道,磁共振成像(MRI)診斷內側半月板撕裂的敏感度為86%～96%,特異度為84%～94%;診斷外側半月板撕裂的敏感度為68%～86%,特異度為92%～98%[6]。Drape等[7]研究發現,在39例經證實的半月板撕裂中,有8例MR平掃未能明確診斷者,而通過MR間接法膝關節造影均得到了可靠的診斷。本研究結果表明MR間接法膝關節造影診斷半月板撕裂準確可靠。其診斷陰性預測值則高達98.84%～99.23%。這表明,MR間接法膝關節造影漏診半月板撕裂的可能性幾乎為零。本研究結果顯示MR間接法膝關節造影和平掃的敏感度、特異度及標志診斷可靠性的Kappa值均大致相當。因此,在平掃不能診斷時,MR間接法膝關節造影診斷半月板損傷能作為進一步的補充檢查。

3.3 MR間接法膝關節造影與平掃在交叉韌帶損傷診斷上的比較 MRI診斷交叉韌帶撕裂的敏感度、特異度分別達92%～100%和89%～100%[8]。我們認為作為關節腔內結構,交叉韌帶同半月板一樣在各MR序列圖像上均呈低信號。這樣間接法關節造影同樣增加了其與關節腔間的信號差,與相鄰組織間的對比度。從而更有利于交叉韌帶自身及其病變的檢出。本研究結果示MR間接法膝關節造影診斷前交叉韌帶損傷的敏感度為100%,特異度為96%。MR可能存在層厚、間隔太小顯示前交叉韌帶不清;層厚、間隔較大則只能顯示韌帶1層并且有較多的部分容積效應的問題。由于后交叉韌帶較粗顯示清晰所以診斷后交叉韌帶損傷的敏感度和特異度均為100%。所以MR間接法膝關節造影診斷前交叉韌帶損傷有一定優勢。

3.4 MR間接法膝關節造影與平掃在側副韌帶損傷診斷上的比較 側副韌帶分脛側側副韌帶和腓側側副韌帶。其中脛側側副韌帶是膝關節4條支持韌帶中最薄弱的,容易發生損傷,且常同前交叉韌帶損傷一同發生[8]。本組研究中就有3例為前交叉韌帶合并脛側側副韌帶損傷。側副韌帶的損傷多數可由臨床體格檢查,如側方應力試驗等來證實。但臨床試驗常不能明確損傷的嚴重程度,是輕度的挫傷水腫,還是存在韌帶的部分撕裂。在本研究中,將臨床試驗陽性但還達不到完全撕裂、喪失功能程度的側副韌帶損傷均歸為2級,相對應于MR上所示韌帶內有增高信號,周圍有水腫模糊表現,但未出現韌帶纖維連續性中斷。這樣所算出的診斷敏感度上,MR間接法膝關節造影要高于平掃,而在標志診斷可靠性的Kap pa值上,兩者大致相近。

我們認為,磁共振間接膝關節造影技術較之平掃能更好地檢出半月板、側副韌帶病變,并在診斷前交叉韌帶病變上保持優勢,但標志診斷可靠性的Kappa值無顯著性差異。磁共振間接關節造影在膝關節損傷的診斷中有一定價值,可以作為平掃的補充檢查手段。

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