急性呼吸窘迫綜合征:甲流患者的劇痛

此前認為，甲型H1N1流感(以下簡稱甲流)病情大多溫和，感染者癥狀和體征與季節性流感相似。但隨著第二波流行高峰的到來，尤其是危重病例和死亡病例的增加，人們對其關注程度與日俱增。

此次甲流的一個主要并發癥是急性呼吸窘迫綜合征(英文簡稱ARDS)。ARDS是以肺泡毛細血管損傷以主要表現，以急性呼吸窘迫、進行性呼吸困難和難治性低氧血癥為特征的臨床綜合征。發生ARDS的患者平素心肺功能大多正常，但病情進展迅速，病死率極高，常在50%以上。

甲流病毒侵入下呼吸道后，不僅損害支氣管黏膜上皮，而且損傷肺泡微血管，導致肺出血與血栓形成，并激發機體的免疫反應。體內免疫因子雖可對抗病毒感染并修復損傷，但在此過程中大量肺泡上皮細胞迅速破壞，肺泡內為大量炎性滲出液所充填，從而影響氣體交換和機體的氧合，導致ARDS。這種由H1N1病毒引起的肺部損壞可能與SARS、禽流感完全不同，其影響主要來源于失控的全身免疫反應。

伴發ARDS的患者病情極其危重，主要臨床表現為持續高熱，或在流感樣癥狀出現后不久突然病情惡化，呼吸淺快，吸氣費力，而常規吸氧不易奏效，嚴重者出現神志異常或合并感染中毒性休克。病情可快速進展，導致患者死亡。妊娠婦女、有慢性基礎疾病及免疫功能低下者、年齡<5歲的兒童和年齡≥65歲的老年人，以及明顯肥胖者，都屬于高危人群。

無論是確診病例還是疑診甲流患者，一旦出現下述癥狀，都預示病情可能轉危:持續高熱3天以上;氣短、呼吸困難，紫紺、臉色發青;咳嗽劇烈，咯血性或有色痰液;明顯胸痛;嚴重嘔吐、腹瀉，出現脫水表現;精神狀態改變;低血壓;原有基礎疾病明顯加重。兒童的危險訊號包括呼吸頻快或困難、警覺性喪失、喚醒困難、玩耍欲望低下等。

抗病毒治療是根本性和決定性的治療，是防止向重癥發展的關鍵。一些甲流患者之所以病情危重，很大一部分原因在于未及時就診，貽誤了治療最佳時機。因此，對重癥和有重癥傾向的病例及高危病例，無需等待實驗室檢測結果，應及時抗病毒治療。有證據表明，在正確使用前提下，達菲可顯著降低肺炎/ARDS的風險和住院需求。應盡可能在發病48小時內用藥(36小時內最佳)。對發病已超過48小時而未抗病毒治療的重癥患者，仍主張盡早治療。如果沒有達菲，應給予扎那米韋。但扎那米韋吸入劑只推薦用于成人及7歲以上兒童。

對已經發生肺炎及ARDS的患者，除抗病毒治療外，保持機體良好的氧合水平至關重要。對于低氧血癥患者應積極氧療，以保證血氧分壓>60毫米汞柱，或血氧飽和度>90%。如常規氧療不能糾正低氧血癥，應盡早進行無創或有創機械通氣。對危重患者，宜轉入有防控條件的重癥監護(ICU)治療。同時要加強呼吸道管理，防止機械通氣的相關并發癥，特別是防治耐藥菌引起的呼吸機相關性肺炎。

特別需要指出的是，目前全球約40%的重癥病例發生于既往健康的兒童或成人(年齡多在50歲以下)。這提示對于那些實行居家治療和觀察的“輕癥”患者不能掉以輕心，要認真做好隨訪和觀察，早期識別重癥表現，并積極應對。