哮喘治療“面面觀”

盡管哮喘的病因及發病機理尚未完全明了，但只要能夠規范、長期治療，絕大多數患者的癥狀能得到理想控制，減少復發甚至不發作。哮喘為慢性病，需要根據病情的嚴重程度進行分級治療，并隨病情變化升級或降級治療。

院外急性發作時如何急救

哮喘急性發作時多數情況下是在醫院外，若未及時救治可能使患者發生猝死，故急救處理十分重要。哮喘患者應隨身攜帶擴張支氣管的氣霧劑，如β2受體激動劑類(如萬托林、喘康速)，或抗膽堿能藥(如愛全樂氣霧劑)等，一旦出現呼吸困難、呼吸加快、喘息、氣急、胸悶、咽癢、咽痛、頻繁打噴嚏等癥狀，應立即吸入β2受體激動劑類氣霧劑約2~4噴，必要時可與愛全樂等藥同用。之后1小時內每20分鐘吸一次，然后每隔4小時吸一次，直到不適癥狀消失。如果用藥1小時后病情未能緩解，就要口服緩釋茶堿類藥物(如舒弗美、葆樂輝)，配合吸入糖皮質激素氣霧劑(如普米克)400微克左右，并每隔4小時吸入一次β2受體激動劑。如癥狀仍不能緩解，應及時撥打120到醫院就診。患者還可以采取一些非藥物療法，如用力做吞咽動作數次，或揉壓按摩雙側內關、風池、合谷、膻中、天突等穴位。

急性發作期的規范治療

脫離誘發因素是治療哮喘急性發作的關鍵。找出和控制誘發因素，有利于控制病情，達到發作期盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復肺功能，預防病情惡化或再次發作及并發癥的目的。

1.輕度患者:按需吸入β2受體激動劑(如硫酸沙丁胺醇吸入氣霧劑)，效果不佳時口服長效β2受體激動劑控釋片;口服小劑量控釋茶堿;每日定時吸入糖皮質激素(200~600微克/日);夜間哮喘患者可吸入長效β2受體激動劑，必要時持續霧化。

2.中度患者:規則吸入β2受體激動劑或口服長效β2受體激動劑，必要時持續霧化;口服控釋茶堿或靜脈點滴氨茶堿;應用抗膽堿能藥物;吸入大劑量糖皮質激素(大于600微克/日)或口服糖皮質激素。

3.重度患者:持續霧化吸入β2受體激動劑，靜脈點滴氨茶堿。

4.危重度患者:可靜脈點滴氨茶堿聯合糖皮質激素，病情控制后糖皮質激素改為口服用藥，乃至吸入用藥;持續氧療;發生下呼吸道感染時應選用對其敏感的抗菌藥物;注意糾正酸堿失衡;注意維持水電平衡;有指征時進行機械輔助通氣治療。

據病情選擇非急性發作期的治療方案

哮喘經過急性期治療，癥狀得到控制，但慢性炎癥病理生理改變仍然存在。因此，必須制定長期治療方案，以防哮喘再次急性發作。

1.間歇患者:間歇出現癥狀，即<1次/周，且為短期發作(數小時～數天)，夜間哮喘癥狀≤2次/月，發作間期無癥狀，肺功能正常，FEV1≥80%預計值，PEF變異率<20%，應按需間歇使用快速緩解藥。如吸入短效β2激動劑治療;每日定量吸入小劑量糖皮質激素(<200微克/日);口服小劑量控釋茶堿和白三烯受體拮抗劑。

2.輕度患者:癥狀≥1次/周，但<1次/天，發作時可能影響活動和睡眠，夜間哮喘癥狀>2次/月，FEV1≥80%預計值，PEF變異率為20%~30%。應按需使用β2受體激動劑(劑量維持在≤600微克/日)、糖皮質激素(劑量控制在1 000微克/日以下)。

3.中度患者:每日有癥狀，發作影響活動和睡眠，夜間哮喘癥狀>每周1次，FEV1>60%<80%預計值，PEF變異率>30%。每日應用長期預防藥物，如定量吸入糖皮質激素(200~600微克/日)，按需吸入β2受體激動劑。短效β2激動劑和(或)長效支氣管擴張劑(用于控制夜間癥狀)效果不佳時，可加服小劑量控釋茶堿或/和口服β2激動劑的控釋片;夜間哮喘可吸入β2受體激動劑或加用抗膽堿藥物。

4.重度患者:癥狀頻繁發作，夜間哮喘頻繁發作，嚴重影響睡眠，體力活動受限，FEV1<60%預計值，PEF變異率>30% 。推薦抗炎與解痙平喘長期聯合用藥。目前臨床上常用且有效的聯合用藥有吸入糖皮質激素聯合長效β2激動劑(如福莫特羅與沙美特羅);聯合用長效茶堿(如葆樂輝);聯合白三烯受體拮抗劑(如扎魯斯特或孟魯斯特);等。

5.分級治療調整:各級治療一旦達到癥狀完全控制，需維持至少3個月，可逐步降級。患者用藥已達最少，癥狀控制半年以上，而氣道高反應性消失或改善，可考慮試行停藥。一般來說，多數輕度以上的患者，長期小劑量應用糖皮質激素(如200微克/日)做預防性治療，是可取的。如果該級治療達不到控制，并排除了技術上(如吸入方法不正確)或依從性(如不按時用藥)的因素，則應升級治療。

標準化特異性免疫治療

哮喘的特異性治療又稱脫敏治療，或減敏治療，是在確定患者的過敏原后，將該過敏原配制成不同濃度的疫苗制劑，劑量由小到大遞增給藥。因低劑量疫苗免疫治療通常達不到臨床效果，而高劑量疫苗免疫治療又可能引起過強的不良反應，所以必須通過患者長期、反復接種疫苗，來提高對過敏原的耐受性，達到控制或減輕癥狀的目的。此過程需要患者及家屬有耐心、積極配合，才能收到滿意的療效。

該療法適用于有明顯誘因，如塵螨、花粉及貓毛引起的變異性哮喘者;通常伴有過敏性鼻炎，特異性IgE抗體增高而常規治療不滿意者;或常規治療雖有效，但由于各種原因無法避免接觸變應原而反復發作者。對食物藥物過敏者，非變應性、變應原不明顯者，慢性重癥哮喘或特異性變應原皮試曾引起強烈過敏性反應者，以及妊娠、5歲以下的兒童，不宜采用特異性免疫性治療。