從痰、熱、氣滯論小陷胸湯治療糖尿病

1 小陷胸湯證治概要

小陷胸湯一方，出自漢代張仲景的《傷寒論·太陽病篇》第138條原文：“小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。”本方由黃連、半夏及栝樓實組成，其中黃連苦寒，清泄心下之熱結；半夏辛溫，化痰滌飲，消痞散結；瓜蔞實甘寒滑潤，既能助黃連清熱瀉火，又能助半夏化痰開結，還能潤便導下。三藥合用則具辛開苦降，清熱滌痰開結之功。

小陷胸湯治傷寒表證誤下，邪熱內陷，痰熱結于心下而見的小結胸病 “效如桴鼓”。歷代醫家在傳承的基礎上不斷積累經驗，使小陷胸湯的主治范圍不斷擴大，方劑也有所創新。如《丹溪心法》以本方“治食積及痰壅滯而喘急者”；《張氏醫通》中記載“凡咳嗽面赤，胸腹脅常熱，惟手足有涼時，其脈洪者，熱痰在膈上也，小陷胸湯主之。”將其病位仍定于膈上，癥狀卻擴展至胸腹脅及手足。方劑創新如《醫學入門》以本方加甘草、生姜制成小調中湯“治一切痰火，及百般怪病，善調脾胃”；《證治大還》以本方加枳實、梔子制成加味小陷胸湯“治火動其痰而嘈雜者”；《方函口訣》以本方加芒硝、甘遂、葶藶子、山梔子、大黃制成中陷胸湯“治驚風”。

從歷代醫家的應用來看，本方證當以脘腹(包括脅肋及上腹部)痞悶、脘腹疼痛或雖不痛而拒按，舌苔黃或膩，脈多現滑象為主要標志，現廣泛用于內、外、婦、兒科，尤其是內科消化、呼吸、循環系統疾病。只要見到上述痰熱互結之證，均可以本方隨證加減或與其它方劑配合使用。

2 小陷胸湯在糖尿病治療中的作用

我國傳統醫學對糖尿病早有認識，屬中醫“消渴病”范疇。治療本病，以清熱生津、益氣養陰為基本治則，根據燥熱之輕重，病變部位的偏重不同，兼夾邪氣，傷及臟腑、氣血陰陽之不同，予或清熱瀉火，或祛濕，化痰通絡，或降濁祛毒及相應扶正之法。趙進喜教授明確指出:“現代中醫論糖尿病治療，或從脾論治，或從腎論治，或從肝論治，或從痰濕論治，或從血瘀論治，仁智各見”，又提出“糖尿病及其并發癥的辨證治療方法多種多樣，各種辨證方法各有其特點，臨床上決不能拘泥于某一種辨證方法，而應該就患者的具體情況制定出有針對性的治療方法，以突出中醫學個體化治療的優勢。”[1]趙進喜教授在臨床中常用小陷胸湯治療糖尿病及其并發癥，這既是一種方劑辨證，也是一種病因病機辨證論治方法。運用小陷胸湯防治糖尿病體現了從“痰”、“熱”、“氣滯”論治消渴病的思想。

2.1 從“痰”論治糖尿病

早在《內經》中就提出過飲食不節，形體肥胖與消渴病的發生有密切關系，如《素問·奇病論》謂：“此人必數食甘美而多肥也，……轉為消渴。”說明患者由于長期過食膏粱厚味，導致脾胃運化失常，釀成痰濕。在治療方面，《素問·奇病論》謂：“治之以蘭，除陳氣也。”提出了芳香宣化，除濕化濁的治法。從糖尿病的并發癥來說，痰邪留于體內，隨氣升降，無處不到，則變證叢生。糖尿病及其并發癥與痰有密切的關系，陰虛證是消渴的一個方面，而痰證則為另一個方面，二者相互關聯，使糖尿病及其并發癥的病機更復雜。痰的形成，可直接耗傷陰液，痰郁化火也耗傷陰液，更有痰濁閉阻經絡，陰津失于輸布，皆使機體不得濡養，病發消渴。痰既為病理產物，同時又作為病因導致臟腑功能失調，如此2.2從“熱”論治糖尿病

中醫傳統的觀點認為陰虛燥熱是消渴病的病機核心，如《素問·陰陽別論》謂：“二陽結謂之消。”在治療方面，《素問·至真要大論》謂：“熱淫所勝，平以咸寒，佐以苦甘，以酸收之，以苦發之。”《脈因證治》謂：“熱淫所勝治以甘苦。”苦可以瀉熱；甘可以益氣生津，又可防苦寒傷陰之過；咸可走血入陰；酸可收斂止渴。是清熱治本之法。張仲景在《傷寒雜病論》中辨治消渴，其論消述證每貫穿《內經》理論于其中，其制方布陣則悉以除其渴因為要領。如其于心熱移肺致渴證，則授人以外治與內治之兩法；于脾胃燥熱致消證，則示人要在辨出有結與無結兩端；于肝膽郁熱致消證，則示人法當清解郁熱斷其因；……于瘀久生熱致渴證，則授人非攻下瘀熱而渴不痊[2]。消渴病的基本病機是陰虛燥熱，陰虛為本，燥熱為標。陰津虧損則燥熱偏盛，兩者又互為因果，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰更虛，如此進入惡性循環。

2.3 從“氣滯”論治糖尿病

氣滯，指氣運行不暢而停滯之證。氣機不暢，可致津液代謝發生障礙，水谷精微不能正常運化輸布，氣機郁滯日久化火，上灼肺胃陰液，下灼腎液，則發消渴。氣機不暢，血液運行受阻而致血瘀；氣機不暢，津液代謝受阻，水濕內聚，而成痰飲；瘀血及痰飲反過來又可影響氣的升降出入，導致氣滯。消渴病以氣陰兩虛貫穿疾病全程，氣滯、血瘀、痰飲內停相互影響，進而陰損及陽，陰陽兩虛，變證叢生。故在消渴病的治療中應注意調理氣機的重要性。

3 現代醫家應用小陷胸湯治療糖尿病及其并發癥經驗

仝小林等[3-5]認為，在肥胖是尚屬“未病”階段，治宜消膏降濁為主，以小胸湯加減，有明顯的降脂效果；2型糖尿病初發患者或糖耐量減低患者，以及糖尿病痰熱互結證，痰熱互結阻滯心脈時，亦可辨證加減使用小陷胸湯。小陷胸湯能夠較好地控制血糖，明顯改善?細胞早相、一相分泌功能，對于預防2型糖尿病的發生及改變糖尿病的病程有重要意義。

趙進喜教授將2型糖尿病胰島素抵抗患者分為胃腸結熱、肝經郁熱、脾胃濕熱、痰濕中阻、痰熱內阻、瘀血內阻、陰虛肝旺、氣陰兩虛等8型，其中痰熱內阻者癥見心胸煩悶、失眠多夢、頭暈、舌紅苔黃膩、脈滑，治以清熱化痰，多選黃連溫膽湯、小陷胸湯加減[6]。

熊興江等[7]將糖尿病關于痰證的常見證治總結歸納為濕痰、寒痰、熱痰、食痰、氣痰、痰瘀等6型，其中熱痰多見于痰濁內蘊，郁而化熱，痰熱膠結不解，常見口苦口臭口干渴、大便秘結、舌質紅苔黃膩、脈實或滑數等,常用小陷胸湯、黃連溫膽湯加減。

李冀等[8]提出從心辨治消渴，分為7型，其中心火灼肺，痰熱互結型癥見煩渴引飲，咽干心煩，咳嗽痰黃，多尿便干，胸脘痞悶，舌紅苔黃，脈滑數。治以瀉火除煩，清金化痰。方用小陷胸湯加味，瀉心肺清其源，散結化痰截其流，不治渴而渴自除，不縮泉則泉自止。

此外，還有很多醫家以小陷胸湯加減治療治療糖尿病取得佳效[9-11]。

4 結論

小陷胸湯主要治療機理為清熱化痰，理氣開結。運用小陷胸湯防治糖尿病體現了從“痰”、“熱”、“氣滯”論治消渴病的思想。縱觀古代醫家有關消渴病理論與經驗的詳細記載，結合近代醫家對消渴病臨床與基礎研究工作的不斷深入，筆者認為，從“痰”、“熱”、“氣滯”論治消渴病的治療思路已經形成，但是還有待進一步深入、系統研究。筆者認為，對于糖尿病治療的研究，可以探索辨病與辨證相結合；臨床與基礎相結合；醫理與藥理相結合的方法，尋找出更多治療糖尿病的有效方劑。

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[5]仝小林，劉文科，翟翌，等.經方本源劑量在2型糖尿病治療中的應用[J].世界中西醫結合雜志，2008，3(12):695.

[6]傅強, 王世東.趙進喜教授治療2型糖尿病胰島素抵抗經驗[J].環球中醫藥， 2008, 1(1): 29.

[7]熊興江，王階.從痰論治糖尿病[J].中國中醫基礎醫學雜志，2008，14(12): 924.

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