再看傷寒論四逆散證(318)條

《傷寒論》318條云：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。因為仲景在論述主癥的時候僅僅給出了一個四逆，而真正到了臨床，僅憑這一個四逆就可以辨證為四逆散證也是不可能的，因此，對本條的機理的闡釋就產生了很多分歧，從而使本條成為《傷寒論》諸多疑案之一。

1 諸家觀點

對于本條的認識，可謂見解頗多，但總結起來，基本可以分成以下幾種：

成無幾、方有執、柯韻伯、程知等，他們認為本條的四逆，原因是熱導致的，也就是持熱厥的觀點，他們認為是因為熱邪內陷導致陰陽氣不相順接而致的厥逆，用四逆湯以散入陰之熱邪，持此觀點者，也占多數。張志聰、黃元御等，他們認為本條之四逆是由于土氣郁結不舒所致，而四逆散的作用是散邪達郁使陽氣布達四肢。吳人駒則認為本條四逆之機在于表氣不得舒發，里氣不得通調而致，因此用“四逆散之柴胡以條達，而厥逆因于在表不得舒發也；枳實用以寬中，而厥逆因于在里不得通調也；芍藥、甘草以和里，而厥逆必因里之不得其和也”。張錫駒、吳謙等認為陽氣內郁不得外達而生四逆，用四逆散舒暢其陽氣則四逆可除，與張志聰、黃元御等得觀點大同小異。尤在涇認為這個四逆是由于太陽受寒邪之后，未郁為熱便入少陰，而致陰樞為邪所居而致陰陽氣不能順接而生四逆。還有一種觀點就是認為是由于陽氣不足，不能溫養四肢而致四逆，持此觀點的主要有錢天來、舒馳遠等。

綜上可見，諸家觀點大體可分為兩種：一是氣郁陽遏不得伸達者，此為大多醫家之觀點;二是陽虛失于溫煦者。當代醫家也有認為本條陽虛氣郁并存者。對本條的認識，筆者認為當屬本條的根本原因在于水飲內停，如果果真是厥深熱亦深的陽郁不達的話，溫熱藥似乎不應在所用之范圍，而在本條或然證的加減用藥加的都是溫熱藥，似乎就有點說不過去。

2 癥狀分析

仲景對本條的主癥只給出了四逆，其它皆為或然癥。而在日本康平本傷寒論對本條的描述是這樣的：“少陰病，或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，回逆散主之”，“四逆”是寫在少陰病旁邊的夾注。那么姑且先不看四逆，先分析一下或然癥：

2.1 咳

根據《傷寒論》所述，咳嗽的原因以水氣犯肺所致為主[1]。本條咳嗽的機理也是由于陽虛而水氣不化，水寒之氣停滯于內，上逆犯肺則咳，如果下行，還有可能下利。如果出現了四逆，又出現了咳嗽，仲景則在四逆散的基礎上加了干姜、五味子兩藥。正如日本醫家森立之在《傷寒論考注》中所說的：水寒散漫，犯肺則脹，所以為咳也，辛姜散寒，酸味收脹，所以加二物也…下利者，水寒下流也，與上走肺為咳同理，故云并主下利也[2]。

2.2 悸

悸在《傷寒論》中有三：心悸、心下悸、臍下悸。心悸的原因可有因虛所致，亦有水飲上凌所致；心下悸、臍下悸則都是由于水飲所致.此悸與四逆同見，與356條厥而心下悸的機理是一樣的，都是因為陽虛不化，水飲內停而致，所以加桂枝來溫陽通脈，化氣行水，從而水飲之上逆可除，這也就是桂枝可以除逆氣的機理所在。

2.3 小便不利

對小便不利辨治，仲景主要分為津液耗損，化源不足者、水濕內停、氣化不利等幾種，在本條的加減中，仲景加了茯苓以利水飲，可見此小便不利是因水飲內停所致。

2.4 腹中痛

水飲導致的腹中痛，是因為寒飲阻滯氣機所致，所以仲景加附子一枚以散寒飲。對于附子散寒飲的問題，先來看一下小青龍湯的或然癥，噎者加附子，其中的道理是一樣的，在辨脈法中對噎的形成是這樣描述的：水得寒氣，冷即相搏，其人即噎，也就是寒水相搏，在小青龍湯的基礎上加附子一枚來治療，寒飲一散，則噎自除。這里的腹中痛則是在四逆散的基礎上加了附子，目的也是為了溫散相搏之水寒，寒飲一散，腹痛的原因也就沒有了，自然也就解除了。

2.5 泄利下重

內停之水飲下走于腸則下利，這里加了薤白，其意亦在通陽，正如錢潢在《傷寒溯源集》中所說：“用薤白通行陽氣，即白通湯用蔥白之意也”。

通過對或然癥的分析，我們可以看出來，這么多或然癥的產生都是圍繞著水飲內停而生，那么主癥的四逆，也就不解自明了。水飲內停，阻遏陽氣不能達于四肢所致。出現了什么樣的或然癥，就加相對來說最為合適的藥物，這也是仲景辨證論治的精華所在.

3 四逆散方藥分析

既然是水飲所作，那么四逆散中可有治療水飲之藥物? 四逆散的組成只有四味藥：柴胡、枳實、芍藥、甘草。考察這四味藥，要從當時的時代來看，《神農本草經》和《名醫別錄》是距傷寒論的成書年代較近的兩本本草學專著，可以說張仲景的用藥思路與之不遠。在兩書的記載中，柴胡可以除大腸停積水脹；芍藥可以去水氣，利膀胱；枳實可以逐停水。除甘草外，方中三藥皆有除水之功，并且利水之力很大。可見本方本為治療水飲而設。

隨著時代的發展，本方的應用也逐漸擴展，凡是由于肝氣郁結為主因引起的病變都可以用本方加減[3]，并且取代治療水飲，成為主流。久而久之，本方的本意被掩蓋，擴展應用反倒成了本方的方義，四逆散治療肝氣郁結成了約定俗成的本始功效，于是從治療肝氣郁結的角度出發去理解381條，于是就出現了諸多不符合仲景時代的看法。

[1]王琦.傷寒論研究[M].廣東高等教育出版社，1982: 275.

[2]森立之.傷寒論考注(下)[M].北京：學苑出版社，2001：121.

[3]于幫國，薛廣成, 王艷茹.淺談四逆散證及臨床應用[J].中醫藥信息，1999,(3)：42.