姜良鐸教授論疑難病臨證心法

姜良鐸教授現為北京中醫藥大學東直門醫院主任醫師、教授、博士生導師，教育部“211”工程中醫內科學學科帶頭人。其從醫30余載，尊經據典，衷中參西，融匯新知，臨床基本功極為扎實，辨證準確，用藥輕靈，組方嚴謹，善治疑難雜癥，屢起沉疴。筆者隨師學習，侍診左右，受益匪淺，此將姜老師論疑難病臨證心法介紹如下，以飧同道。

1 熟諳醫理

姜老師指出：“每一位臨床工作者都要熟諳醫理，有扎實的基本功，熟練的診治技能，能正確處理急危重癥和疑難雜癥，才算一名稱職的臨床醫生”。要想做到這一點，就必須要過三關。

第1關，精讀強記關。首先要學好基礎理論，如《湯頭歌訣》、《瀕湖脈學》、《醫學三字經》、《本草400味歌訣》一定要背誦下來。《內經》為中醫理論之淵源，必須潛心研究；醫圣張仲景之《傷寒雜病論》為立方之祖，當奉為典范；《備急千金要方》為治療疑難雜癥之要典；而葉桂之《溫熱論》，吳瑭之《溫病條辨》為醫中治療溫熱病之圭臬，都要達到精讀與精通的程度。對于一些名醫之名言名句更是當爛熟在胸。

第2關，博覽深思關。在精度的基礎上，對金元四大家的著作及明清吳又可、葉桂、薛雪、吳瑭、王士雄等溫病學派的醫學著述要盡可能博覽，以資知識廣博，融會貫通。有的書要知道一些簡單內容，有的書則要認真鉆研。這就是有的要涉獵，有的要專精。姜老師尤為推崇李東垣的“內傷脾胃，百病從生”之說。集各家之長，并據先師董建華的傳授與自己多年的臨床經驗，總結出治療脾胃病“通降結合，燥潤合用，氣血并調”的處方用藥原則。

第3關，細研醫案關。研讀醫案是臨床醫生的必修課。姜老師常諄諄告誡說：“每一位臨床醫生一定要多讀一些名家醫案，如《臨證指南醫案》、《柳選四家醫案》、《清代名醫醫案精華》、《重印全國名醫驗案類編》。多讀細研醫案，結合自己的臨床實踐，取他人診治之長，補自己之短，久而久之，就能成為一代名醫。”醫案是醫家們根據自己幾十年的臨床經驗與教訓總結出來的，是臨床經驗之精華，各有獨到之處。故學好醫案可以開闊眼界，啟迪思路，提高臨床診療水平。

2 四診宜細

四診之要，首望、次聞、再問、最終才是切脈。姜老師首重望診，把望神氣列為望診之首，因為“得神者昌，失神者亡”。神氣往往反映著人體整體強弱和疾病的輕重，神也是五臟六腑先后天精氣與人身最高主宰心正常活動的具體表現，故在望診中占有極為重要的地位。其次就是注重望舌，除望舌體、舌質、舌苔外，而且必望舌底。望舌底更能直接觀察患者舌質的色澤及老嫩，并能觀察舌下脈絡的迂曲、瘀滯狀況。如舌質淡暗、瘀斑、瘀點、舌下脈絡迂曲瘀滯，多反映素體有瘀血內阻；舌質紅發生在衛表階段，多為素體內火較盛或有津傷之象；舌邊紅，或舌苔左右厚薄不均多提示其存在少陽郁熱或樞機不利的病理基礎；外感咳嗽初起即舌苔厚膩，尤其是舌根明顯者，多提示其存在胃腸積滯，腑氣欠通暢的病理基礎。聞診亦為重要一環，如《難經》云：“聞而知之者，聞其五音，以別其病”。好言者熱，懶言者寒，譫語者為實，鄭聲者為虛。呼吸氣粗屬實，呼吸氣微，主內傷虛羸。聞診也包括嗅氣味，如急性病，汗有臭穢氣味，多為瘟疫病。口出酸腐氣，為胃有宿食。咳吐膿血腥臭者，多為肺癰。問病史姜老師提出要注意以下幾點：一是抓主訴，尤其應注意患者最痛苦之處，同時應注意了解病情新發展和用藥后反應等。二是抓主證，要抓住有辨證意義的癥狀，掌握每一種病的辯證要點。三是注意癥狀出現的時間順序，內傷的癥狀多在外感之前持續存在，而外感多突發，二者可并存，也可掩蓋。姜老師體會，外感病初期，脈象以數、浮、滑、濡、緊為常見，若兼有內傷基礎，脈象多兼弦、細、沉、澀等。如外感病初起脈即弦數，多提示其有肝陽偏亢或少陽樞機不利的病理基礎；脈兼澀象則多有瘀血內阻；外感初起脈即細數者，則提示其素體陰虛；脈沉遲者應考慮其素體陽氣不足。四診之間，是相得益彰，必須四診合參，聯貫起來思索。

3 詳慎辨證

姜老師指出：“孫思邈膽大心細之訓，是從醫之要旨。疾病千變萬化，定有特征可尋。”要充分運用四診，掌握病因、病史、臨床癥狀和體征，細心分析歸納，于復雜的癥候中抓住病變之特征，從見證中細分表里、寒熱、虛實，病在何臟何腑，何經何絡，找出辨證的關鍵。充分、靈活地利用已知因素，并結合人體狀態整體、動態的規律性成分，去認識當前的狀態，甚至推斷出狀態衍變的趨向。這樣，就會為治療開創一個有利的局面。如患者外感后咳嗽遷延月余不愈，就診表現為咳嗽頻作，咯吐黃痰，疲乏困倦，腰膝酸痛，舌體胖，有齒痕，苔黃膩等。此人若以單純的外感咳嗽來用藥，必定收效甚微，其外感咳嗽的表象下隱含著極為復雜的內傷基礎，這亦是其為何久治不愈的原因。經綜合分析，患者目前的狀態是：脾腎虧虛，濕熱內蘊，風寒客于肺絡，肺失宣降。從狀態辨證論治是解決臨證疑難問題的有效手段。總的來說，中醫的療效是肯定的，尤其是辨證準確時，治療效果更好，這是因為調整好了其病理狀態。辨證時一定要有清晰的思路，才能做到審證求因，定位準確，定性無誤，隨證度勢。

4 依法制方

辨證準確意在立法合理，合理立法指導有效用藥和組方。法是制方的理論根據，方是法的具體表現；方是法的形體，法是方的精髓。姜老師從狀態論治的臨床思維出發，應用角藥組成的方藥，可能會讓某些同道覺得難以理解，譬如黃連、吳茱萸、石斛3藥的配伍，乍看有寒有熱、有燥有潤，是何用意？其實，患者目前的狀態為：肝郁化火犯胃，而又有胃陰傷。又如在治療咳喘患者的方中附子與石膏同用，是因為存在腎陽虛伴肺經郁火的狀態，所以運用麻黃附子細辛湯合白虎湯，如此一經分析，便順理成章了。從狀態論治的角度，用角藥可不拘成法，寒熱并施，剛柔兼顧，通補結合，燥潤齊濟，散斂相因。但藥物與狀態相吻合是其基本要求，追求最佳療效是其最終目標。如初病之時，實邪中人，猛悍慓疾，宜乘其正氣未虛，急驅而出之于外，不可姑息養奸。及其久病，病邪深入臟腑筋骨之間，非淺藥可愈者，當選直達病所之藥，隨宜調治。又有新舊同病，或老人、兒童、婦人胎產，感受客邪，虛實夾雜，或寒熱矛盾，亦不可濫用補藥，以防留邪之弊。應視其病變所在，大膽施治，不可顧慮重重，貽誤治療之良機。

5 巧用醫技

姜老師認為中西醫各有所長，各有所短，要互相取長補短，共同發展。在臨床實踐中，強調利用現代醫學的各種檢查手段和客觀指標，力求從根本上把病治好，從而提高中醫辨證論治的水平，把中醫臨床提到一個嶄新的高度。如對急慢性腎炎，不但要治愈外觀上的水腫、血尿和其他癥狀，還要消除蛋白尿、鏡下血尿和恢復腎功能。呼吸系疾病姜老師一般都要做外周血細胞分析、痰液分析、血清學分析、血氣分析、心電圖、X線檢查。對于一些疑難病例不能作出明確診斷時，根據具體情況可采用CT、核磁共振成像、纖維支氣管鏡、肺動脈造影等。通過以上檢查，結合四診作出明確診斷，辨病與辨證相結合，以指導臨床組方用藥，提高治療效果。姜老師倡導合理利用現代化多學科手段來研究中醫和發展中醫。認為中醫作為一門研究人體生命、向疾病作斗爭的應用科學，它的進步同整個科學的發展密切相關，所以從自然科學體系的角度來看，中醫要發展，要進入現代化行列，就必須充分利用現代多學科的科學技術武裝自己，使中醫學不斷得到充實、完善和發展。如果能有機地將現代科技手段與四診結合起來，除了四診的直觀指標外，還能將視野深入到微觀層次。中醫診斷與施治一旦與現代化的檢測方法有機的結合在一起，中醫學術必將有重大的突破和發展。

6 數法并用

姜老師臨床治療疑難雜癥多采用藥物、針灸、拔罐、壓豆、膏貼、足浴等數法合用，大大提高了疾病的治愈率。如哮喘病發作期，姜老師多采用口服中藥湯劑，結合針刺定喘、列缺、肺俞穴以宣肺平喘，配足三里、豐隆穴化氣行痰。同時灸大椎、肺俞、定喘穴益肺祛寒定喘。用藥液做足浴，配耳穴壓豆治療頑固性高血壓；用吳茱萸粉加姜汁調敷雙涌泉治療呃逆；復方大黃液保留灌腸治療哮喘。在科學飛速發展的今天，但以上療法治療疾病仍行之有效，各有所長，充分體現了祖國醫學治療疾病的特色和優勢。

7 通常達變

常法與變法是相對的概念，常法具有普遍性。病有寒熱虛實，藥有溫涼補瀉。寒者熱之，熱者寒之，虛者補之，實者瀉之，勞者溫之，逸者行之，此常用大法也。在疾病發展過程中，所謂寒熱虛實，又很少單純出現，而有合并為病，病因病機錯綜復雜。就是虛而宜補，亦有形不足者，溫之以氣，精不足者，補之以味的不同；實而宜瀉，復有攻表攻里、破氣破血、導痰滌飲、消堅逐水之各異。故醫必博采眾方，靈活變通。變法具有特殊性，而特殊性蘊于普遍性之中，所謂變法實際上不超乎規矩之外，而恰恰在規矩之中。如臨床遇到倦怠乏力可診為脾虛，殊不知五志之火暗耗肝陰，肝為罷極之本，肝血不足也可見倦怠乏力，臨證見肝病日久，不耐疲勞即屬此類。論其治法，健脾益氣當屬常法而調肝養血則為變法，此常法、變法不過是相對而言的。在治療上既要掌握常法，又要隨癥應變地運用變法，活法圓機，標本兼治，重在治本。