中藥外治皮膚病問題與展望

近年皮膚病發(fā)病率逐年上升，不僅給患者造成軀體不適，而且影響了患者的心理，甚至產(chǎn)生社交障礙。另外，中醫(yī)藥外治皮膚病具有使用方便、直達(dá)病所、療效可靠、副作用小等特點(diǎn)。基于此，廣大醫(yī)療科研人員極力進(jìn)行中藥外治皮膚病的研究，并得到了迅猛的發(fā)展，新藥不斷產(chǎn)生，但也存在一些不足。本文簡要介紹中藥外治皮膚病存在的問題，并談?wù)勀壳鞍l(fā)展趨勢。

1 中醫(yī)藥外治存在問題

1.1 科研設(shè)計起步晚，中醫(yī)診斷和療效評定標(biāo)準(zhǔn)尚不規(guī)范

相對于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)研究，中醫(yī)外科學(xué)科研起步較晚，中藥外用治療皮膚病臨床與實驗研究滯后：首先，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲性O(shè)計，縱觀目前的研究方法，其深度和廣度尚不夠，按照合理性(rationality)、代表性(representation)、隨機(jī)化(randomization)和可重復(fù)性(repeatability)的4R原則設(shè)計的臨床和基礎(chǔ)試驗較少，缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)診斷和療效評定標(biāo)準(zhǔn)，難以作出客觀的臨床療效評價；其次，缺乏對外用中藥及劑型的深層次藥理機(jī)制的研究，外用藥物的作用靶位、作用機(jī)制以及藥物的透皮、皮內(nèi)分布、代謝、吸收等藥效學(xué)、藥代動力學(xué)評價方法或技術(shù)等尚為欠缺。目前皮膚病臨床研究仍然參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002年試行版)，而且病種僅限于濕疹、痤瘡、銀屑病等，整理文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)全國各地對于中醫(yī)藥治療皮膚病診療標(biāo)準(zhǔn)各異，缺乏全國統(tǒng)一、行之有效、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\療標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而影響中藥外治皮膚病療效統(tǒng)計，造成研究結(jié)果說服力不強(qiáng)，可信度不高等后果。

1.2 中藥外治劑型仍不能滿足臨床需要，費(fèi)用相對較高

治療皮膚病外用劑型從古代的湯劑、中草藥粉劑，逐步發(fā)展為溶液、粉劑、洗劑、酊劑、軟膏、油劑、糊劑、膏劑、霜劑等眾多類型，素有“簡、便、驗、廉”美譽(yù)。隨著中藥外用劑型的改進(jìn)，可供醫(yī)生根據(jù)不同皮損選擇的劑型大大增加，方便實用。例如，皮膚康洗劑、10%黃柏溶液、爐甘石洗劑、復(fù)方土槿皮酊、青鵬膏劑、冰黃膚樂軟膏、普連膏、恩膚霜、濕潤燙傷膏等等，在很大程度上，方便了醫(yī)生患者應(yīng)用，達(dá)到了中藥簡、便特點(diǎn)，適應(yīng)人們工作繁忙，需要簡單、方便使用的外用藥物劑型的時代要求。但是，針對皮膚病皮損多形態(tài)，變化迅速等特點(diǎn)，可供中醫(yī)辨證選用的藥品或劑型仍不多，不能滿足臨床之需要。當(dāng)然，能體現(xiàn)中醫(yī)辨證加減的外用藥物劑型更是少之又少。

另外，中藥外用起效緩慢，療程較長，相對西藥外用藥量大，再加上單支外用中成藥零售價偏高，導(dǎo)致總費(fèi)用相對增高，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尚不能體現(xiàn)“廉”的特點(diǎn)，影響推廣。

1.3 外用中藥色味等缺點(diǎn)仍阻礙臨床推廣

大部分中草藥來源于草根、樹皮、果實、花朵(花蕾)，往往具有特殊顏色、特殊氣味。制成的外用中藥因存在氣味難聞，染衣著色，令很多患者難以接受。統(tǒng)計文獻(xiàn)和市售藥品調(diào)查發(fā)現(xiàn)外用中藥制劑中76%染衣著色，82%氣味難以令人接受，很多患者因為病情迫不得已選擇外用中藥制劑。在另一項外用藥品調(diào)查結(jié)果顯示，患者最不能忍受的外用中藥缺點(diǎn)是藥物的顏色和氣味，高達(dá)78.9%，而西藥少有此缺點(diǎn)而受青睞。

1.4 皮膚過敏反應(yīng)仍為中藥外治主要副作用

中藥外治治療皮膚病引起的皮膚過敏反應(yīng)有藥物本身對皮膚的刺激，也有生產(chǎn)外用劑型的溶劑、賦形劑、矯味劑、防腐劑引起的。容易引起過敏反應(yīng)的藥物包括魚腥草、穿心蓮、板藍(lán)根、番瀉葉、丹參、紅花、大黃、山豆根、白僵蠶、三七、乳香、人參、冰片、紫草、雄黃、石膏、葛根、水蛭、地龍干、蜂乳、辛荑、蒼耳子、大青葉、川貝、鴉膽子、胖大海、烏賊骨、熟地、柴胡、蟾蜍等。引起過敏反應(yīng)的溶劑最常見是酒精，比如酒精制劑中的復(fù)方土槿皮酊、補(bǔ)骨脂酊等。常見的過敏反應(yīng)有接觸性皮炎、濕疹樣皮炎、多形紅斑、蕁麻疹等，其中最常見的為接觸性皮炎，占外用藥物皮膚過敏反應(yīng)的80%以上。外用中藥引起皮膚過敏反應(yīng)臨床上非常常見，尤其過敏體質(zhì)的患者更容易發(fā)生，這也是中藥外用劑型大力推廣的瓶頸。

2 中醫(yī)藥外治的展望

2.1 嚴(yán)格科研設(shè)計，制定統(tǒng)一的中醫(yī)診斷和療效評定標(biāo)準(zhǔn)

近年來由于國家持續(xù)加大對中醫(yī)藥研究的投入力度，提出了“繼承、創(chuàng)新、現(xiàn)代化、國際化”的新要求，中醫(yī)外科學(xué)得到了迅猛的發(fā)展。中藥外治皮膚病的研究逐步走向成熟，現(xiàn)在國家中醫(yī)藥管理局在全國各地已建立皮膚病重點(diǎn)學(xué)科、重點(diǎn)專科，劃撥研究經(jīng)費(fèi)，進(jìn)行銀屑病、帶狀皰疹、濕疹、神經(jīng)性皮炎、痤瘡、白癜風(fēng)等診療方案梳理工作，制定標(biāo)準(zhǔn)化的診療標(biāo)準(zhǔn)；另外，國家科技部支持的國家“十一五”科技支撐計劃課題——中醫(yī)外治特色療法和外治技術(shù)示范研究，目前進(jìn)行研究的皮膚病包括銀屑病、濕疹、神經(jīng)性皮炎、真菌病、白癜風(fēng)等，目的是通過研究得出中醫(yī)外治皮膚病的示范性臨床研究方法，使中醫(yī)外治皮膚病研究符合合理性、代表性、隨機(jī)化和可重復(fù)的臨床設(shè)計原則。今后，中醫(yī)外治皮膚病除了繼承中醫(yī)傳統(tǒng)理論、遵循科學(xué)的設(shè)計原則外，還應(yīng)該與現(xiàn)代透皮技術(shù)結(jié)合，形成中藥透皮治療系統(tǒng)，改進(jìn)劑型，進(jìn)一步篩選出療效確切的中藥外用制劑。以期達(dá)到“最大藥效和最小藥毒”的治療方案。

2.2 外治與現(xiàn)代科技相結(jié)合，增強(qiáng)療效

歷代醫(yī)家經(jīng)過臨床實踐總結(jié)，中藥外治皮膚病具有獨(dú)特療效，中藥外用治療劑型多，適應(yīng)證廣，療效可靠，副作用少。由于時代發(fā)展，人們工作繁忙，中藥外用劑型存在諸多不足，不能滿足患者需求，影響了其的推廣應(yīng)用，故中藥外用劑型應(yīng)該結(jié)合現(xiàn)代科技進(jìn)行改良，去弊利新，適應(yīng)時代要求。中藥外用劑型除原有劑型外，可以制成膜劑、涂膜劑、噴霧劑等[1]；還可以借助透皮控釋系統(tǒng)(TTS) 、納米科技新技術(shù)改善中藥外治給藥途徑，利用離子導(dǎo)入把藥物離子或分子直接導(dǎo)入體內(nèi)，并可在局部保持較高的濃度[2]；利用場效應(yīng)治療儀作中藥熱敷,集藥物治療、紅外線熱療、磁療為一體，促使藥物由體表而至體內(nèi)以提高療效, 是為外治法的一種手段和思路[3]。同時進(jìn)行外用中藥實驗研究，明確單味中藥、復(fù)方中藥外用于皮膚病作用機(jī)理，是中藥單體還是藥物之間作用后的合成體發(fā)揮治療作用，為開發(fā)高療效中藥外用劑型奠定基礎(chǔ)；明確藥物顏色和氣味是否有治療作用，利用高科技減色、減味或脫色脫味，以適應(yīng)患者需要。實踐表明, 將傳統(tǒng)的中醫(yī)藥學(xué)與現(xiàn)代技術(shù)相結(jié)合將會更加異彩紛呈[3]。

2.3 積極控制藥物過敏反應(yīng)

外用中藥過敏的預(yù)防和治療不容忽視。發(fā)生過敏反應(yīng)者，大多為過敏體質(zhì)的人。用藥前要考慮藥物過敏史。對于有花粉過敏史者要慎用花蕾或花朵類藥物，比如紫苑、款冬、草紅花、小薊、大薊、蒲公英、蒼耳、茵陳蒿、青蒿、艾、菊花等藥物；異種蛋白過敏者，慎用蟲類藥，如地龍、全蟲、蜈蚣、白僵蠶等。用藥期間密切觀察藥物反應(yīng)，尤其是過敏體質(zhì)或體質(zhì)虛弱者更須謹(jǐn)慎用藥，一旦有過敏癥狀立即停藥，癥狀輕者可使用抗過敏藥物如撲爾敏、苯海拉明、異丙嗪(非那根),或維生素C、鈣制劑等治療，癥狀重者如過敏性休克患者應(yīng)立即送醫(yī)院給予腎上腺素、地塞米松、呼吸興奮劑、升壓、吸氧等綜合救治。加強(qiáng)外用藥物制劑基質(zhì)研究，盡量減少容易致敏基質(zhì)的應(yīng)用。積極進(jìn)行中藥有效成份的研究，篩選有效成分，剔除致敏物質(zhì)，盡量減少過敏反應(yīng)的發(fā)生。

總之，中藥外治皮膚病雖然存在不足，但是無論從外用劑型的種類、臨床療效、還是科研水平都得到了很大的提高，不斷滿足了臨床的需要。中藥外用劑型改革的方向，仍應(yīng)朝著三效(高效、速效、長效)、三小(毒性小、反應(yīng)小、用量小)和五方便(生產(chǎn)方便、運(yùn)輸方便、使用方便、保管方便、攜帶方便)的方向努力[4]；理想的中藥外用劑型改革，其結(jié)果應(yīng)達(dá)到：在保持或提高原藥功效的前提下，降低成本，提高質(zhì)量，便于貯存、保管、攜帶及方便使用，按照中醫(yī)治則，便于辨證加減，確保臨床療效，減少毒副作用；制劑生產(chǎn)工業(yè)化、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化；中藥外治皮膚病科研設(shè)計要規(guī)范化，診療標(biāo)準(zhǔn)要統(tǒng)一化。

[1]范碧亭.中藥藥劑學(xué)[M].上海科技出版社，1997.

[2]張相海，唐偉.略論皮膚病的中醫(yī)外治[J].中醫(yī)外治雜志，2004，13 (1): 26.

[3]齊進(jìn)學(xué).中藥外治器具的發(fā)展現(xiàn)狀[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志, 2005，12 (3): 42.

[4]曹春林，施順清.中藥藥劑學(xué)[M].上海科技出版社，1988.