銀屑病中醫藥研究趨勢與方向

銀屑病是一種常見的慢性紅斑鱗屑性皮膚病，中醫有：“白疕”、“松皮癬”、“干癬”等名稱。中醫藥療法作為一種治療銀屑病確實有效的方法，具有改善病情、延長緩解期、副作用的小特點，隨著銀屑病成為國內外研究的熱點及中醫藥學本身的發展，近5年來銀屑病的中醫藥研究水平有了較大的提高，取得了一些新進展，呈現出一些新的趨勢和方向。

1 中醫藥治療銀屑病的臨床研究水平有所提高

1.1 中醫藥治療銀屑病的療效得到進一步肯定

查閱近年來發表的關于銀屑病的中醫藥研究方面的文獻，發現仍以臨床研究的文章居多，臨床療效觀察占絕大多數，治療方法以內服藥物為主，但有多樣化的趨勢。不管是自擬湯藥、經方、中成藥、各種劑型的外用藥還是穴位注射、藥浴、氣療、針灸、穴位注射、填臍治療、埋線等療法都取得了滿意的療效。使用兩種方法結合治療或者中藥聯合光療、中西藥聯合治療往往效果更佳。這些臨床研究都進一步肯定了中醫藥治療銀屑病的療效[1-3]。

1.2 臨床試驗設計更加嚴謹、規范

傳統的中醫臨床研究以個案分析、病例系列研究和臨床對照試驗為主，設計大多缺乏嚴謹性，樣本量不大，對照和統計方法的選擇不準確，對臨床療效的論證強度偏低，使中醫藥的療效長期得不到國內外認可。隨著循證醫學理念的普及，采用符合國際標準的嚴謹、科學的科研設計來驗證中醫藥療效是中醫藥發展的必然要求。

近年來隨機對照試驗(RCT)的數量有了很大的提升，但普遍設計不嚴謹，總體質量不高，仍存在很多問題。大多數文獻雖提到隨機化或隨機分組，但描述過于簡單未交待具體的分組方法，只有少數使用了正確的隨機方法，部分按照就診順序、日期等分組只能算作半隨機化。部分文獻根本未提及診斷標準，給出了診斷標準的也很不統一，且大多沒有中醫分型標準。絕大多數文獻未描述納入及排除標準。使用盲法的試驗研究極少，又以單盲為多。描述不良反應的文獻不多，且有描述的也不夠詳細。療效評價標準不統一，仍有部分文獻使用自擬標準，使用最多的為PASI評分或皮損變化結合PASI評分，其次為《中醫皮膚科病證診斷療效標準》和《中藥新藥臨床研究指導原則》。所有文獻都列有觀察指標，大多以皮損治療前后變化或與對照組比較，只有少部分給出實驗室指標。超過一半的文獻或詳細或簡單地報告了組間可比性，但部分文章只有文字描述，沒有統計學分析，在評價結果時，只給出P值，沒有具體的統計學方法，或者對結果根本沒有進行統計學處理。臨床研究的樣本量有所提高，但仍以小樣本試驗為主，所有文獻均未提及樣本含量的估算依據，正確估算樣本含量是臨床醫學科研中的重要內容直接影響所得指標的檢驗效能。這些缺陷嚴重地影響研究論文的質量，在今后科研設計時，應遵循隨機、對照和盲法的原則，制定嚴格的納入和排除標準，重視多中心和大樣本的研究，做到真正的隨機分組，使組間基線資料具有可比性，盲法判斷療效和盲法評價，只有這樣，才能從根本上保證研究結論的真實性和可靠性[4-5]。

“十一五”國家科技支撐計劃的重點專科(專病)建設項目已將銀屑病列入其中，其他一些關于銀屑病診療方案及研究設計的規范化研究項目也正在進行中，還成立了專門的“重大疑難疾病中醫臨床研究方案優化與質量控制”課題組,負責方案優化和全程質量監查，相信目前存在的一些問題會逐步改善，今后的臨床試驗設計會更加嚴謹、規范為中醫藥治療銀屑病提供可靠的循證醫學依據。

1.3 重視心理治療和生活質量評價

朱仁康老中醫認為“血分有熱”是銀屑病的主要原因，若復因外感六淫，或過食辛辣炙煿、魚蝦酒酪，或心緒煩擾，七情內傷等因素侵擾，均能使血熱內蘊，郁久化毒，以致血熱外壅肌膚發病[6]。中醫在病因中也提到有心情郁結：情志為病，多由恚怒傷肝，憂思傷脾,五志過極，郁結于內，日積月累，氣血經絡凝滯而成，如銀屑病等。可見中醫很重視銀屑病患者的心理和精神狀態與發病的關系。中醫治療銀屑病的心理療法多種多樣，主要包括：轉移注意、言語開導、暗示開疑、順情從欲等方法[7]。

銀屑病屬于典型的心身疾病，其嚴重程度包括心、身兩方面。如皮損波及體表面積較大，特別是面部、手足、外生殖器、指甲等暴露部位；或嚴重瘙癢、疼痛等自覺癥狀，會嚴重影響患者的生活質量。所以我們應該重視患者的心理治療和生活質量評價，目前已發現有的臨床研究試驗設計中加入了對患者生活質量的評價，也已有學者進行了中醫心理治療對銀屑病患者療效及生活質量影響方面的研究[8]。

2 中醫藥治療銀屑病基礎研究進一步深入

通過查閱文獻發現2000年以前中醫藥治療銀屑病的基礎研究水平相當薄弱，僅有數篇文章，而近幾年中醫藥治療銀屑病的基礎醫學研究水平有了較大的提高和進展，從文獻的數量、質量、試驗設計、實驗方法等各方面都所提高。

2.1 銀屑病中醫證型的基礎研究

銀屑病不同證型的相關細胞和相關因子表達不同。不同證型在外周血T淋巴細胞亞群、淋巴細胞凋亡調控蛋白、紅細胞免疫功能、紅細胞變形能力和膜ATP酶活性、血漿血栓素B2(TXB2)和6-酮-前列腺素F1α(6-Keto-PGF1α)、血小板活化分子CD62P及CD63、血漿內皮素、VEGF、血清TGF-β、TNF-α、CD34、IL-2、IFN-γ、IL-4、IL-6、P物質、β-內啡肽等的表達都有所不同。不同證型在血液流變學和超微結構上的改變也有所不同[9]。

這些研究證明了中醫分型更接近于反映病機變化本質，也給我們提供了對不同證候的診斷及鑒別診斷有價值的微觀指標，發現了中醫藥治療銀屑病的作用靶點，為我們更為精準地遣方用藥提供了依據。但目前中醫藥治療銀屑病的基礎研究尚處于起步階段，已有的研究也較為零散，有待于進行系統研究，建立一套完整的微觀指標辨證論治體系。

2.2 藥物作用機理的基礎研究

近年來一些新的實驗技術如體外細胞培養技術、雙抗體夾心ABC-ELISA技術、依賴性細胞株B99增殖反應MTT檢測法、流式細胞儀、熒光顯微鏡檢測、免疫組化法等的應用從細胞生物學水平探討了中藥治療銀屑病的作用機理。相應地研發了很多的治療方藥，如竹黃顆粒劑I號、土槐煎劑、復方青黛膠囊、雷公藤多甙片、黃芪注射液等，其它一些復方中藥制劑和單味中藥提取物如銀杏葉內脂、氧化苦參堿、青葉霜等治療本病亦顯示出較好的效果和苗頭。

加強系統的科學實驗研究，進一步分析中醫藥治療銀屑病的原理，尋找更有效的方藥具有重要意義。目前，中醫在治療銀屑病的藥代動力學評價方法及外用藥物的透皮、皮內分布、代謝、吸收等研究還不夠，藥物的使用缺乏定性定量的客觀指標(如提取有效單體、篩選有效藥物、優化最佳組方等)。進一步篩選療效確切的中藥復方和單體制劑，探討其療效機理，進而研制出一批療效高、無毒副作用或毒副作用小的中藥新藥是今后研究的方向。

2.3 中醫藥對銀屑病動物模型的實驗研究進展

近年來中醫藥對銀屑病動物模型的實驗研究方興未艾，許多學者運用經驗方、經方、自擬方對小鼠銀屑病實驗模型進行了實驗研究，劑型有灌腸劑、顆粒劑、膠囊劑、外用涂抹劑、熏劑等，從不同給藥途徑觀察了中藥對小鼠實驗模型陰道上皮細胞有絲分裂及小鼠尾鱗片顆粒層形成以及血漿內皮素等的影響，藥物治療多以活血化瘀、清熱解毒、涼血活血等為原則，這些中藥或能促進銀屑病實驗模型鼠尾鱗片顆粒層的形成，或能抑制小鼠陰道上皮的有絲分裂，或二者皆有，或具備以上功能的同時對血漿內皮素、對皮損組織NO、MAD、cAMP、cGMP、水平都具有一定的調節作用[10]。

這些研究結果為銀屑病發病機制和臨床上運用中醫藥治療提供了一定的證據和思路。通過查閱文獻我們也發現中醫藥對銀屑病動物模型影響的研究多局限在形態學上，對實驗室客觀指標的研究較少。且由于缺乏中醫病證結合的動物模型，不能體現中醫藥的精髓——辨證論證。中醫病證動物模型就是在中醫藥理論的指導下，采用傳統、現代、或二者結合的科學技術方法，在實驗動物基礎上模擬、復制出與人體疾病、證候和病理改變相同或相近的實驗動物模型。因此建立能較為準確的反映疾病和中醫證候實質的中醫病證動物模型對于實現中醫藥現代化、發展、驗證中醫藥理論至關重要，值得我們投入精力去思考和研究。

3 中醫治療銀屑病理論研究的闡述和認識有所發展

銀屑病可借鑒溫病理論進行辨證及治療。銀屑病的傳變過程與溫病的傳變相似，有較明顯的階段性，斑疹為銀屑病最直觀的皮損表現，借鑒溫病斑疹辨證的方法，觀其色澤、形態、分布、部位等可對銀屑病進行辨證并判斷疾病的輕重、順逆。在具體運用中還應注意以下幾點：(1)重視衛氣階段辨證與治療，防微杜漸。(2)應在營血分辨證基礎上參考衛氣分辨證，透營轉氣，治之得法可奏奇功。(3)重視辨斑疹，明確疾病病機傳變。(4)重視固護陰液，“留得一分陰液，便多一分生機”。(5)不用發表之品，慎用活血藥物，防邪之走散[11-12]。

現代醫學已證實，銀屑病的發生與機體免疫密切相關，多數中醫學者亦認為，人體的免疫功能與中醫“脾腎”兩臟的功能有著密切的內在聯系。故有學者提出“脾腎兩虛”亦是銀屑病發生、發展的內在原因、病機所在，通過中醫“調理脾腎”可以達到調節免疫的目的從而治療銀屑病[13]。

有學者提出從肝論證銀屑病，認為銀屑病與肝的生理病理具有相關性，已有研究發現中醫的肝—腎或腎—命門與西醫的神經—內分泌—免疫網絡有密切關系，從而為這一理論提供了一定的科學依據。該理論也提示我們情志因素在銀屑病發病中的重要作用，辯證論證過程中可適當加入疏肝解郁藥物以提高療效[14]。

李元文教授指出銀屑病除了通常提出的宏觀辨證還有微觀辨證，微觀辨證包括表皮細胞的五行辨證和真皮血管辨證，并認為銀屑病的微觀辨證是中醫宏觀辨證的有益補充，通過觀察微觀狀態，可進一步強化對中醫病理機制的認識[15]。

北京中醫醫院皮膚科對銀屑病的中醫證候分布及演變規律、銀屑病中醫證侯的時相性及20世紀北京中醫名家銀屑病辨證思路演變進行了研究，得出了血熱證、血燥證和血瘀證可作為本病中醫辨證規范的基本證型，血熱是病情轉化的關鍵，應充分重視血熱證的治療的結論。還揭示了銀屑病血熱證、血燥證、血瘀證證候的分布與病期、本次復發時間密切相關，而與總病程無關。對20世紀北京中醫名家銀屑病辨證思路的演變進行文獻研究，發現其經歷了由簡到繁再到簡的一個過程[16-18]。

目前對銀屑病的辨證論治仍是以“從血分論治”為主導，這一理論也從較多的臨床、基礎研究中得到了證實。檢索近幾年的文獻發現雖然從血論治仍是主流，但已呈現出百花齊放、百家爭鳴的良好局面，如把溫病學說的衛氣營血理論運用于銀屑病的辨證及治療；認識到銀屑病是心身疾病，提出從肝論治的理論，對肝主疏泄功能的調理取得了很好療效；銀屑病的發病與機體的免疫密切相關性，通過中醫的“調理脾胃”達到調節免疫的效果從而達到治療目的等；都為銀屑病的中醫辨證論治開拓了新的思路，有利于更好的指導臨床、提高臨床療效，充分發揮中醫藥治病的整體觀、個體化及靈活性。另外分期分型辨證也是銀屑病辨證的一大特點，具有重要的臨床意義和理論指導價值。有人在此基礎上提出了針對病人的具體分期、分型和病情嚴重程度制定中西醫結合、內服及各種外治療法和輔助手段相結合的個體化治療方案，也有一定的借鑒意義。

總之，中醫藥治療銀屑病在臨床研究、基礎研究、理論研究各方面都取得了一些新進展，但同時也存在一些問題和不足，臨床與基礎研究水平與西醫乃至國際水平還存在一定差距，理論研究也有待于繼續進步和發展。我們應該既看到自身的優勢也要看到不足，揚長避短，從而更好的發展中醫藥事業，提高銀屑病中醫藥研究的水平。

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