三大醫學思想對糖尿病研究的啟示

三大醫學思想，是指生態大系統醫學思想、個體化醫學思想和未病醫學思想。是中醫學獨具特色，集中代表東方思維和智慧的醫學思想。它對于未來醫學的發展具有重要的啟迪，對于糖尿病的治療具有十分重要的指導意義。

1 生態大系統醫學思想

生態大系統醫學思想，是指看待疾病的時空觀。具體說來，就是把患在同一個人身上的若干種疾病聯系起來看待，把疾病和所患疾病之人聯系起來看待，把病人與所處的環境(自然環境、人文環境、生活環境等)聯系起來看待。

具體到糖尿病，首先從時間上看，有自身的演變規律，從糖尿病的前期，到糖尿病的早期、中期、晚期。處于不同階段的糖尿病患者,他們的臨床表現和中醫辨證治療可能會有很大差異。其次，從空間上看,要考慮到：(1)發病類型不同，有原發和繼發性糖尿病。對于繼發性糖尿病，要把糖尿病看成整個疾病發展過程的一種表現，在治療方針上，要充分關注原發性疾病的治療。如肝源性、胰源性、類固醇性糖尿病等等。(2)糖尿病合并的代謝性疾病不同。有的是“糖脂病(糖尿病合并高脂血癥)”，有的是“糖壓病(糖尿病合并高血壓)”，有的是“糖酸病(糖尿病合并高尿酸血癥)”，有的是“肥糖脂壓病(糖尿病合并肥胖、高血脂、高血壓病)”等不同的組合。其對于動脈硬化以及由動脈硬化所導致的心腦腎足等大血管疾病的貢獻度不一樣。

因此，糖尿病的治療不是單純的、孤立的，而應回放到疾病、病人、環境的綜合背景中去分析和考慮，才能準確把握，統籌兼顧。臨床上有一部分病人，即使降糖藥的種類和劑量不斷增加，血糖仍居高不下，除藥物因素(如繼發性磺脲類失效)，飲食因素(如飲食控制不嚴格或結構不合理)，運動因素(如由于疾病等原因運動不足)外，常可找到嚴重干擾降糖的因素。如失眠、便秘、情緒波動、抑郁、焦慮、慢性感染、月經不調、疼痛、帶下等等。這些因素往往通過受體前途徑即促進胰島素對抗激素的分泌來加重胰島素抵抗，我們稱之為血糖難控因素。只注重藥物降糖而忽視血糖難控因素，即使降糖力度再大，也往往療效不佳。因此，當血糖用藥物控制不佳時，尋找出血糖難控因素，并加以有效控制，往往事半功倍。此外，合并有心衰、腎病綜合征、高血壓、病毒性肝炎、胰腺炎、腸梗阻等，也常會影響血糖控制。

2 個體化醫學思想

個體化醫學思想，是指分析和治療疾病的“求異觀”，強調的是辨證施治的個性化。伴隨現代社會的進步，人與人之間的個體差異逐漸顯著，也導致疾病病情的復雜多樣化，同樣一種疾病，可能有原發性和繼發性的不同，也會因體質、年齡以及生活習慣的差異而表現各異。

現代臨床藥源性、醫源性疾病增多的一個重要原因即是對個體化治療的忽視，臨床治療疾病往往大眾化、常規化。如因對藥物的反應不同，常規劑量的洋地黃可能會導致某些患者出現中毒反應，而對另外一些患者可能尚未達到治療效應；因年齡不同，手術治療方案可能只適于年齡尚輕者而不適宜老年人；因體質不同，脾胃虛寒型急性胃腸炎患者可能因為抗生素的應用反致腹瀉不止。同為糖尿病，往往有較大的個體差異：在類型上，是遺傳因素為主還是環境因素為主；是原發性糖尿病,還是繼發性糖尿病；是1型,1.5型，還是2型；是體型肥胖，還是消瘦，還是體型中等；在發展上，有的糖尿病視網膜病變很早出現，有的則出現的很晚，甚至不出現，有的糖尿病腎病很重，而沒有視網膜病變；有的一開始就合并大血管病變，有的始終不出現大血管病變。在治療上,對不同種類的降糖藥物反應性差異很大，有的胰島素抵抗明顯,有的繼發性磺脲類藥物失效很早出現。這就要求臨床中制定具體治療方案時要做到個體化，在藥物的選擇及劑量應用方面也要做到個體化。尤其對急危重癥及疑難病，需要以藥之偏性，治病之偏勝。必須做到“個體化”治療。如西醫搶救心衰有洋地黃化，救治休克有阿托品化，中醫同樣有“化”，清氣有石膏化，涼營生地化，救脫有參附化，糖尿病酮癥有黃連化，不全腸梗阻有大腸化。加上體質、性別、年齡等差異，糖尿病發展的階段不同,證候類型不同等等，如果治療上不充分考慮個體的差異，很難得心應手。

個體化是醫學的最高境界，尤其救治急危重癥，非“化”不足以救危急，非做到“化”的地步，難以挽傾頹于一刻，畢其功于一役。

3 未病醫學思想

未病醫學思想，是指治療上的預見性和前瞻性。糖尿病防治必須“前移”和“旁擴”。

所謂“前移”，是指對于潛證和可預見證的提前干預，在疾病的全過程中重視預防。從提倡飲食文明、健康生活方式起預防肥胖；從肥胖階段預防糖尿病前期——糖耐量低減(impaired glucose tolerance,IGT)的發生；積極對IGT進行干預,防止2型糖尿病發病。將糖尿病治療重心前移至IGT階段已引起普遍重視，國家“十一五”科技攻關課題即立項研究中醫藥對糖尿病前期的防治，而將治療重心前移至肥胖階段，甚至肥胖前階段卻尚未引起充分重視。積極防治肥胖，不僅僅對降低IGT及糖尿病的發病率具有重要意義，對減少高血脂癥、高尿酸血癥、高血壓等一系列肥胖相關代謝性疾病的發生，進而降低心腦血管事件的發生率和死亡率也有重要的臨床意義。

眾所周知，糖尿病并發癥是糖尿病致殘、致死的根本原因。在眾多的并發癥中,大血管并發癥往往出現在代謝綜合征的背景下，同時伴有高血壓、血脂紊亂、肥胖等；微血管并發癥主要由高血糖的糖毒性引起，是糖尿病的特異性損害，也是糖尿病慢性并發癥最基本的病理基礎，主要表現為眼底和腎臟的損傷。基于對葉天士“久病入絡”理論的傳統認識，許多臨床醫生往往在糖尿病中期顯現微血管并發癥征兆、甚至后期出現明顯微血管并發癥時才著手治療，然而此時即使應用大量活血化瘀藥似乎仍然鞭長莫及，病情持續惡化。國內外一些研究表明[1-3]，單純性肥胖患者即存在血管內皮功能異常。我們的一些實驗結果顯示，在不控制血糖的情況下早期單純活血化瘀通絡，可以顯著減輕糖尿病大鼠腎臟和視網膜微血管病變。臨床中也發現早期使用活血通絡藥的患者其并發癥的進展程度明顯比中、后期應用的患者輕微。“久病入絡”是指絡病的顯證階段，而“初病入絡”是指絡病的隱證階段。“久病”方治，為時已晚，只能“亡羊補牢”，以“初病入絡”來指導并發癥的預防，意義重大。我們的經驗，是從糖尿病發現的那一天起，即著手糖尿病并發癥的治療。在這一點上，轉變觀念，至為重要。

所謂“旁擴”是指“全方位觀照”。看到某一顯證一定要想到可能出現的其他潛證，“見一葉而知秋”。比如看到眼底病變,要立即想到其他微血管病變,如腎臟、神經、皮膚、肌肉甚至心肌可能存在損害或損害的潛在可能性；看到了肥胖,就要想到代謝綜合征；看到了糖尿病出現,就要想到未來高血壓、高血脂、高尿酸等的相繼出現。

三大醫學思想指導糖尿病的治療，就是要在時空中動態地認識和把握現代糖尿病的基本發病特點和演變規律，在復雜多變之中找到共性；同時，又要在共性中把握個性。以三大醫學思想為指導，歷經二十多年，二十多萬人次糖尿病的臨證實踐，我們把糖尿病的治療概括為治糖、治絡、治雜三個方面。治糖即以個體化醫學思想為指導控制血糖，針對每一個糖尿病病人辨證施治；治絡即以未病醫學思想為指導，從糖尿病發現的那天起開始防治大小血管并發癥；治雜即以生態大系統醫學思想為指導，以整體觀為原則，因時、因人、因病綜合治療糖尿病的各種合并癥、原發病等等。醫學的發展趨勢將是逐漸回歸個體化、生態化，三大醫學思想不僅對糖尿病的研究有重要意義，無疑對整個醫學的發展也將產生重要作用。

[1]郭文彬，劉宗明，朱梅，等.肥胖對血管內皮依賴性舒張功能的影響[J].醫學影像學雜志，2004，14(8)：651-652.

[2]朱旅云，王任平，劉坤申，等.肥胖和超重對血管內皮功能的影響[J].中華心血管雜志，2001，29(12)：750-752.

[3]Annemarie E.Silver,Stacy D.Beske,et al. Overweight and Obese Human Demonstrate Increased Vascular Endothelial NAD(P)H Oxidase-p47phox Expression and Evidence of Endothelial Oxidative Stress.[J].Circulation,2007,6:627-637.