肖和印教授治療小兒遷延性、慢性腹瀉推拿經驗拾要

肖和印教授,主任醫師，碩士生導師。中國中西醫結合學會兒科專業委員，北京中西醫結合學會兒科專業委員，中華中醫藥學會兒科專業委員，北京中醫藥學會兒科專業委員，現任中國中醫科學院望京醫院兒科主任，從事中醫兒科臨床工作20余載，在治療兒科疑難病癥方面積累了豐富的經驗。其小兒推拿治療遷延性、慢性腹瀉方法獨特，療效顯著，切合臨床實用。現將其經驗介紹如下，并附典型病例以饗同道。

1 辨治思路

腹瀉是小兒時期的常見病，其原因甚多，無論感受外邪，內傷乳食或脾胃虛寒，均可導致脾失運化而發生泄瀉，泄瀉若失治誤治，久瀉不止，傷津耗氣，則形成傷陰、傷陽或陰陽兩傷的危重證候，甚至氣脫液竭而死亡，給患兒和家長造成了諸多痛苦，由于小兒患病時多伴有惡心、嘔吐,使得患兒口服用藥更加困難。肖教授應用推拿手法治療腹瀉簡單易行，無痛苦，無毒副作用，被患兒和家長廣泛接受。

肖教授認為遷延性、慢性腹瀉病因復雜、病程長，多傷陰耗氣，以虛證為主，但不乏本虛標實者，不可只重補虛，不顧積滯。故推拿手法上亦重“清、補”二法相結合。在運用手法治療前，必須四診合參辨證論治，制定出適合患兒的推拿處方，而處方亦有主穴和配穴之分，好似藥方中的“君、臣、佐、使”，正如《幼科推拿秘書》中指出“蓋穴有君臣，推有緩急，用數穴中有一穴為主者，而一穴君也，眾穴臣也。相為表里而相濟者也。”為使手法易于普及推廣，對遷延性、慢性腹瀉的辨證推拿治療簡單分為兩型：虛證與本虛標實證。手法分為瀉法、補法和先瀉后補三種[1]。

2 常用穴位及手法

推脾土：拇指末節羅紋面或拇指橈側緣。旋推拇指指面，或曲其拇指，沿拇指橈側緣由指尖向指根方向直推為補，若將患兒拇指伸直，自指根向指尖方向直推為清，均約300次。《幼科鐵鏡》：“大指面屬脾……曲者旋也。于指正面旋推為補，直推至指甲為瀉……”肖教授認為脾為后天之本，萬物土中生，而小兒脾常不足，小兒慢性腹瀉的基本發病機理是脾氣虛弱，故即使有夾積小兒亦不能清脾經，可平補平瀉。

揉板門：大魚際肌處，用指端揉。

推大腸：食指的橈側緣，自食指尖至虎口成一直線。補大腸：以拇指橈側或指面在穴位上作直線推法，自指尖推向虎口；清(瀉)大腸：以拇指橈側或指面在穴位上作直線推法，自虎口推向指尖。

清小腸：小指尺側邊緣，自指尖到指根成一直線。手法：由指根向指尖直推。

運內八卦：手掌面以內勞宮為圓心，從內勞宮至中指根橫紋約2/3為半徑的圓周上，分乾、坎、艮、震、巽、離、坤、兌八卦。手法：自乾宮經坎、艮、震、巽、離、坤宮運至兌宮。

揉腹：現大多學者都用摩腹，而肖教授強調揉腹，摩法，徐緩而不帶動皮下組織；揉法，著力深沉而緩和，帶動皮下組織、大、小腸。手法以掌心蓋住神闕穴，掌面緊貼患兒腹部徐徐用力，由淺入深，施術者有種手掌吸在患兒腹部的感覺。揉腹前，術者可先自行摩搓雙手至微熱，效果更佳。揉腹可和氣血，活經絡，促進胃腸道血液循環，時間為 5～10分鐘，順時針為瀉，逆時針為補，為治療重要手法之一。肖教授常說：“小兒腹瀉日久，脾胃虛弱，腐熟運化失職，再加飲食不節，易生積滯，此時不可一味補法，不顧積滯，應清補結合，方可見奇效。”

揉中脘：位于臍與劍突之間。用指端揉。

揉神闕、揉天樞: 天樞為臍旁2寸，故可將術者中指置于臍部，食指、無名指位于天樞穴一同揉之。

推上七節骨：第四腰椎與尾骨端成直線。用拇指橈側面或食、中指自下而上直推為推上七節。

捏脊：脊柱兩側。自骶尾部向上提捏至大椎。先在背部撒上滑石粉，輕輕按摩幾遍，使皮膚潤滑，肌肉放松，捏時每捏1次向上提3次，并按揉脾俞、腎俞、肺俞。

揉長強：長強屬督脈，位尾骨端與肛門之間。長期腹瀉多有肛門括約肌松弛，重者脫肛。按揉此區可刺激肛門神經，促使肛提肌、肛門外括約肌收縮，增強肛提肌和肛門括約肌張力，是推拿治療本病的另一重要手法。

按揉足三里：外膝眼下三寸、脛骨旁一寸。用指端揉。

在上述穴位中，揉腹、按揉神闕、天樞、長強、捏脊最為重要。每次推拿時間約需半小時，重者約需45分鐘，治療應每日1次，一般15天為1個療程。

3 體會

揉腹可健脾和胃、理氣消食、降逆止嘔；揉臍補能溫陽散寒、補益氣血、健脾和胃，瀉能清熱利濕、消積導滯；揉天樞能疏調大腸、理氣消滯；揉長強，性平和，具有調理大腸之功能，既能止瀉，又能通便；捏脊能調陰陽、補氣血、和臟腑、通經絡、培元氣、增食欲、強身體。現代醫學認為，捏脊能直接刺激神經根，促進胃腸血液循環，改善消化系統功能[2]。小兒推拿手法基本要求是柔和、均勻、持久、有力，輕而不浮，快而不亂，平穩著實，力量深透[3]。施術者要熟知每個穴位的主治功效，手法要熟練靈活，運用自如，施治前要四診合參，辨證論治，只有經過認真的學習和刻苦的鍛煉，才能達到《醫宗金鑒·正骨心法要旨》中說的那樣“一旦臨證，機觸于外，巧生于內，手隨心轉，法從手出”。治療中應注意與患兒的感情溝通，做到態度和藹，手法輕柔，推拿先從刺激小的手法開始，讓患兒逐漸適應，對于一些刺激較強的手法應盡量放在最后操作，以免小兒哭鬧影響治療，應最大程度獲得患兒配合，以達到最佳治療效果。

總結肖教授的經驗，感觸最深的是他強調以人為本，注重與患兒、家長的溝通，一切從病情出發，使推拿治療獲得最佳的臨床效果；操作手法上注重清補結合，主穴推拿時間要長于配穴。小兒推拿作為中醫學外治療法的重要組成部分，因其無痛苦，無毒副反應，越來越被廣大家長和患兒接受，而推拿手法規范化、成方化，有待推廣；臨床多中心、大樣本的研究有待進一步實施。

4 驗案舉例

患者，男，6個月。主因“腹瀉1月余”于2010年7月22就診，患兒1月余前因受涼后出現腹瀉、咳嗽就診于北京某醫院，診為急性支氣管炎，腹瀉病，為稀水樣便5～6次/天，當時查便常規示白細胞(WBC)10/40倍高倍顯微視野(hp),先后予頭孢孟多、頭孢甲肟靜點4天治療，患兒咳嗽減輕，仍腹瀉，復查大便常規示WBC 5～6/hp,再予頭孢地尼分散片、蒙脫石散口服3天，患兒腹瀉加重，7～8次/天，為黃色水樣便，復查便常規示WBC 7～8/hp，紅細胞(RBC)2～3/hp，便輪狀病毒陰性，便培養陰性，血幽門螺桿菌IgG陰性，復予拉氧頭孢靜點3天，并同時口服乳桿菌LB散、消旋卡多曲、醒脾養兒顆粒，患兒仍腹瀉5～6次/天，之后家長曾予患兒多種腸道微生態制劑及間斷予磷霉素鈣、硫酸粘菌素口服，患兒大便常規WBC多則10/hp ,少則2/hp。且患兒出現多汗、易激惹、不易安撫、睡眠差等癥狀，體重一月來未增。遂來中國中醫科學院望京醫院兒科門診，入院查體：精神稍弱，皮膚彈性可，前囟平軟，心肺未見異常，腹膨隆，稍脹，舌質淡，苔微厚膩，查便常規示：WBC 2～3/hp，可見脂肪滴；大便球桿比為10∶1，西醫診斷為遷延性腹瀉病；中醫診為脾虛夾積型腹瀉病。肖教授認為該患兒腹瀉的主要原因在于腸細胞功能受損，腸道內菌群失調。且久瀉多虛中夾積，指出“腹瀉遷延不愈，脾氣虧虛，運化失司，水谷不化，積滯也隨之而生，則形成虛實夾雜證，腹脹、有少許厚膩舌苔是辨證要點”，應以健脾和胃，消食化滯為法。推拿時清補脾土，補大腸，瀉小腸，運內八卦,揉神闕、揉天樞，捏脊，按揉脾俞、腎俞、肺俞，推上七節骨，按揉長強，揉腹時先施以瀉法。2天后腹脹消失，則以補法為主。3天后轉為每天大便4～5次，1周后每天大便2～3次，鞏固治療至兩周后大便恢復正常，食欲明顯增加，營養狀態改善，體重增加且睡眠改善。繼續鞏固治療，推拿改為隔日1次，3周后食欲正常，基本痊愈。

[1] 肖和印.業精于勤 巧生于內[J].首都醫藥，2004，11(12)：14-16.

[2] 江浩,譚燕泉.推拿治療小兒秋季腹瀉186例療效觀察[J].山東中醫雜志,2000,19(2):92-93.

[3] 趙鑒秋.幼科推拿[M] .青島：青島出版社，1992:5-15.