重癥手足口病121例的中西醫結合證治研究

手足口病(hand-foot-mouth disease，HFMD)是由腸道病毒71(EV71)，柯薩奇病毒(Cox)A型4、5、9、10、16型和B型2、5型，埃可病毒及其他腸道病毒(以EV71、CoxA16最常見)[1]引起的兒科常見傳染病，多發于學齡前兒童，以發熱、手、足、口腔等部位的斑丘疹和皰疹為主要臨床特征。該病是一種自限性疾病，絕大部分手足口病患兒預后良好，少數患兒可出現腦炎、腦膜炎、肺水腫、呼吸循環衰竭等嚴重并發癥，可致不同程度的后遺癥，甚至死亡[2]。福州市傳染病醫院2010年5月1日至8月1日HFMD病房收治了手足口病重癥患兒121例，現將其臨床資料進行分析，報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

121例患兒的診斷均符合衛生部手足口病診療指南(2010)重癥病例的診斷標準。其中男80例，女41例。年齡最大為6歲，最小4個月，平均年齡(2.15±1.66)歲；≤1歲16例，1～2歲60例，2～3歲32例，3～4歲6例，4～5歲3例，大于5歲4例，院前病程1～7天[(3.28±2.10)天]。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準：參照中華人民共和國衛生部《手足口病診療指南(2010版)》的臨床診斷標準。重癥病例：出現神經系統受累表現如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調、眼球運動障礙；無力或急性遲緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。

中醫診斷標準:參照國家中醫藥管理局頒布的《中醫藥防治手足口病臨床技術指南(2010年試行)》中毒熱動風證辨證標準，中醫證候為：高熱不退，嗜睡，易驚，嘔吐，肌肉瞤動，或出現肢體痿軟，抖動，甚則昏矇，舌暗紅或紅絳，苔白或黃膩或燥。

1.3 治療方法

所有病例均及時隔離，營養支持，調整水電解質平衡，維持內環境穩定。均予熱毒寧注射液(江蘇康緣藥業股份有限公司)0.6 ml/kg，1次/天；20%甘露醇2.5～3 ml/(kg·次)，每4～6小時一次；甲潑尼龍10～20 mg/(kg·d)沖擊2天；免疫球蛋白2 g/kg，分2天應用；合理選擇抗生素等綜合治療。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 臨床癥狀、證候學分布

發熱特點：全部病例均有發熱，體溫為37.5～40.3℃，最高溫≥39℃者71例(58.68%)，熱程≤3天者35例(28.93%)，3～7天者67例(55.37%)，≥7天者19例(15.70%)。

皮疹特點：以手、足、臀部皮疹多見，皮疹多為紅色或暗紅色斑丘疹，粟粒大至綠豆大不等，少數有厚壁皰疹，皰液清澈透明，不易破潰；口腔皰疹或潰瘍，多分布于軟、硬腭、頰部、齒齦及舌唇部，皮疹的出現與發熱及熱程并無明顯相關性。見表1。

表1 患兒皮疹分布(n=121)

神經系統受累表現：以精神差、納差、驚跳、肢體抖動多見和早見，嘔吐、抽搐、昏迷等少見，未發現驚厥；查體肌張力減弱、巴氏征等病理征少見，見表2。

表2 患兒合并神經系統損害的主要臨床表現(n=121)

舌象特點：121例患兒中，舌質紅者95例(78.51%)，舌暗紅或淡紅者26例(21.49%)；苔膩者98例(80.99%)，苔薄者23例(19.01%)；苔白者87例(71.90%)，苔黃者34例(28.10%)。

2.2 輔助檢查

入院時，全血細胞分析檢查121例,白細胞增高81例，占66.94%；血糖檢查121例，升高27例(隨著病情的好轉逐漸恢復正常)，占22.31%；C-反應蛋白檢查119例，升高46例，占38.66%；心電圖檢查97例，竇性心動過速58例(可能與小孩哭鬧有關)，占59.79%；肝腎功能、大小便常規無明顯異常；121例患兒均做咽拭子病毒核酸測定，統一由福州市疾病控制中心進行檢測，其中檢出EV71陽性72例(59.50%)，CoxA16陽性3例(2.48%)，以上兩種病原均陰性46例(38.02%)。

2.3 并發癥

121例患兒均有腦炎，其中合并支氣管炎7例，支氣管肺炎5例，化膿性扁桃體炎2例，神經源性肺水腫和上消化道出血各2例，共濟失調1例。

2.4 轉歸

121例患兒無1例死亡，其中117例(96.70%)治愈出院，4例患兒由于病情加重轉本院ICU，經治療好轉出院。全部病例體溫正常，精神好，除1例左上肢肌力1級，1例四肢肌力4級，1例共濟失調，1例面癱外，其余臨床癥狀均消失。住院天數3～18天[(4.43±3.02)天]。

3 討論

根據HFMD臨床癥狀及特點，一般將其歸屬祖國醫學“溫病、濕溫、濕毒、時疫”等范疇。時疫邪毒從口鼻而入，蘊于肺脾，肺合皮毛，主宣發肅降，外邪襲肺，宣肅失常，邪正交爭則發熱，亦可見流涕、咳嗽等肺衛癥狀；脾主肌肉、四肢，開竅于口，邪毒蘊結于脾，上熏于口或外發四肢，故多見手、足、口腔皮疹分布。本研究顯示所有患兒均有發熱，手、足上皮疹多見(98.35%)，71.90%有口腔皰疹或潰瘍。

本病多發于夏季，夏季暑邪當令，暑必挾濕，福建地區地卑濕蒸，人處氣交之中，上受暑氣，下濕上蒸，暑濕相合，內困中焦，運化失司，蒙蔽清陽，且濕為陰邪，其性黏膩，故多出現熱勢纏綿，精神倦怠、納差等臨床癥狀，本研究中熱程大于3天的患兒占71.07%，有精神倦怠和納差的患兒占76.86%，舌苔膩的患兒占80.99%。

本病好發于小兒，特別是1～3歲的幼兒中重癥病例多，正如《溫病條辨·解兒難》所說：“小兒膚薄神怯,經絡臟腑嫩小,邪之來也,勢如奔馬,其傳變也,急如掣電。”由于小兒神怯氣弱，氣血未充，臟腑未堅，可卒然發病，本研究顯示89.26%重癥患兒年齡小于3歲，和文獻報道一致[3]。

肝主筋，通于風氣，心主藏神，若熱毒夾濕，擾動肝風，侵擾心神，竄及經絡，則可見嗜睡、驚跳、肢體抖動、嘔吐、昏迷等神經系統受累癥狀。本研究中78.51%的患兒有驚跳，50.41%有肢體抖動，只有8.26%的患兒出現嘔吐、抽搐，4.96%出現嗜睡，未出現驚厥，可能與中樞神經系統受累主要集中在腦干和脊髓有關[4]。

本研究分析認為，重癥患兒以3歲以下為多見，病邪性質為熱毒夾濕，病位涉及肺、脾、心、肝等多臟器，以脾、心、肝為主，多以熱勢纏綿，精神倦怠、納差等濕熱郁滯中焦和驚跳、肢體抖動等毒熱動風為主要臨床表現，此時大部分的患兒全血細胞分析升高，血糖并不一定升高。故在臨床診治中要嚴密觀察病情變化，一旦發現有四肢抖動、抽搐、體溫不易控制，煩躁、哭鬧或嗜睡等毒熱動風癥狀出現，一定要高度警惕，做到早發現、早治療，防止邪毒熾盛，內閉清竅，傷及少陰腎陽，真元欲竭，出現腎陽虛衰的內閉外脫等危重證候。

對于重癥手足口患兒的診治，筆者的經驗是針對中醫的病因病機特點，盡早使用清熱解毒類中藥治療，鑒于小兒服用中藥煎劑困難，選用中藥針劑治療。熱毒寧注射液由青蒿、金銀花、梔子組成，具有清熱、解毒的功效。青蒿是清熱、宣郁散邪之良藥，有抗真菌、抗卡氏肺孢子蟲肺炎、抗腫瘤、免疫調節等作用[5]。金銀花以清毒泄熱為主，對流感病毒、皰疹病毒有效，具有細胞外抑制柯薩奇病毒、埃可病毒的作用，同時能調節免疫、增強抗感染效果[6]。梔子清利三焦之火，導熱毒下行，對肝臟、腦組織有保護作用，還有降壓、解熱、鎮靜、抗菌、抗感染、抗過敏等作用[7]。諸藥合用，共祛表里上下之邪，迅速起到抗病毒和抗菌、抗炎、解熱的功效，能有效地增加機體的免疫功能，提高抗病能力。

筆者在實際工作中對重癥患兒應用熱毒寧配合激素沖擊療法和免疫球蛋白支持治療療效滿意，未見明顯不良反應。目前絕大多數患兒(96.70%)臨床痊愈，仍需進一步的隨訪觀察。

[1] 趙順英,李興旺,江載芳.關注小兒重癥腸道病毒71型感染[J].中華兒科雜志,2008,46(6):401-403.

[2] 吳疆.我國手足口病與重癥腸道病毒感染的流行病學研究現狀[J].中國小兒急救醫學,2008,15(2):100-102.

[3] 李雙杰.腸道病毒71型感染性疾病[J].實用兒科臨床雜志,2008,23(22):1780-1782.

[4] 楊凌,胡景偉,周忠蜀.腸道病毒71型感染與手足口病中樞神經系統損害[J].實用兒科臨床雜志,2008,23(22):1782-1785.

[5] 譚濤,秦宗會,譚蓉.青蒿類藥物的藥理作用研究進展[J].中國藥業,2009,18(3):63-64.

[6] 高春梅,杜躍中,潘曉鵬,等. 金銀花藥理作用的研究進展及應用[J].人參研究.2007,19(4):16-18.

[7] 那莎,郭國田,王宗殿,等.梔子及其有效成分藥理研究進展[J].中國中醫藥信息雜志,2005,12(1):90-92.