抑郁證核心癥狀、其他癥狀在中醫辨證分型的分布規律

隨著社會競爭壓力的增加,抑郁癥的發病率呈逐年上升的趨勢,目前抑郁癥是威脅人類健康的第五大疾患,預測未來20年將成為威脅人類健康的第二大疾患[1]。中醫藥治療抑郁癥具有獨特的優勢和豐富的經驗,但其中醫證型卻沒有統一的證候辨證標準。關于抑郁癥的中醫證候類型報道不一[2,3], 近年來證候研究遵循以象為素, 以素為候, 以候為證, 病證結合, 方證相應的原則[4],已經受到廣泛的關注。本課題通過臨床流行病學調查方法和數理統計的應用，對入組的抑郁癥患者進行了中醫辨證及證候指標調查,分析各證候類型中核心癥狀及其他癥狀的構成比例,試圖為研究抑郁癥常見中醫證候標準及證治規律提供依據。以進一步探討抑郁癥常見中醫證候辨證分型和證候辨證標準,使之成為一個科學的,具有可操作性的臨床實用工具[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料(受試者基線數據可比性分析)

本實驗共觀察抑郁癥患者276例，均為2007年1月至2010年4月中國中醫科學院西苑醫院的門診及住院患者，男性80例，女性196例，男女性別比例約為1∶2.5，女性患者明顯多于男性患者。年齡最小18歲，最大75歲。18～30歲共有22人，占8.0%；31～60歲共有125人，占45.3%；61～75歲共有129人，占46.7%，此年齡段人數最多。根據中醫辨證分型將入組患者分為5個證型組，分別為肝郁氣滯型60例，肝郁脾虛型54例，肝郁痰阻59例，心脾兩虛42例，心腎不交61例。受試者HAMD抑郁量表、SDS自測量表、中醫證型評分均值沒有顯著性差異，均為P>0.05。5組病例性別、年齡、病情程度差異無顯著性，P> 0. 05,具有可比性。以上受試者均按方案完成觀察療程。

1.2 西醫診斷標準

(1)參照2001年中華醫學會精神科學會制定的《中國精神障礙分類與診斷標準》(第3版)(CCMD-3)的診斷標準[6]； (2) SDS抑郁自評量表的自評分≥40分；HAMD 24項抑郁量表(第14項不計入總分)評分 ≥20且≤35分。符合以上兩項者入選。

1.3 中醫診斷標準

參考1991年中國中西醫結合學會精神衛生專業委員會在昆明會議上制定的“躁郁癥的中西醫結合辨證分型標準”及“十一五”國家科技支撐計劃“抑郁癥中醫證治規律研究”建立的診斷標準，結合西苑醫院老年病科多年治療抑郁癥的經驗，辨證為5型:肝郁氣滯、肝郁脾虛、肝郁痰阻、心脾兩虛、心腎不交。基本證候由特異證候+精神癥狀(2項或3項以上)+軀體證候(3項或3項以上)組成，以相關癥狀為分型依據。

特異癥狀:以情緒低落為主要特征，持續至少2周以上。

精神癥狀:多愁善感、易哭善太息、情緒低落、抑郁悲觀厭世、思維遲緩或思維困難、動作減少或遲緩或多動、睡眠障礙、焦慮、易激動。

軀體癥狀:頭暈、頭痛、氣短、胸悶、心悸、心煩、腹脹、脅痛、呢逆、納呆、便秘或腹瀉。

中醫辨證分型標準:

肝郁氣滯型:情緒抑郁，表情沮喪，急躁易怒，面紅目赤，善太息，胸悶，脅痛，胸脅乳房脹滿，腹脹，便秘，口苦，舌邊尖紅，脈弦。情緒抑郁必備，且其它項中具有4項者。

肝郁脾虛型:情緒抑郁，表情沮喪，氣短，納呆，倦怠乏力、大便溏瀉，形體消瘦，面色萎黃，懶言聲低，舌體胖大或有齒痕，脈弦細。情緒抑郁必備，且其它項中具有4項者。

肝郁痰阻型: 情緒抑郁，表情沮喪，惡心欲吐、泛吐痰涎，咽有梗阻感，口中粘膩，頭暈目眩，肢體

沉重，心煩，脘腹脹悶，大便不爽，舌質淡，苔厚膩，脈弦滑。情緒抑郁必備，且其它項中具有4項者。

心脾兩虛型:情緒抑郁，心悸，健忘，少寐多夢，心神不定易驚恐，納呆，腹脹，大便塘，形體消瘦，聲音低弱，面色萎黃，舌體瘦小，脈沉細。情緒抑郁必備，且其它項中具有4項者。

心腎不交型:情緒抑郁、心悸心慌、健忘、失眠多夢、煩躁多汗，五心煩熱、性欲減退或遺精、腰膝酸軟、尿頻尿急，肢體顫抖，舌紅少津、脈細數。情緒抑郁必備，且其它項中具有4項者。

1.4 納入標準

年齡在18～75歲之間的原發性抑郁癥患者，依從性較好，可以堅持服藥2個月，并同意簽署知情同意書者。

1.5 排除標準

(1)HAMD量表大于35分者或有自殺行為者；(2)伴有嚴重的或不穩定的心、肝、腎、內分泌、血液等內科疾病者；(3)入選前4周內服用過單胺氧化酶抑制劑或其它抗抑郁藥者；

1.6 抑郁癥中醫證候核心癥狀、其他癥狀要素判斷方法

結合西苑醫院老年病科多年治療抑郁癥的經驗，中醫癥候由核心癥候、基本證候、其他癥候組成。

核心癥狀: 情緒低落、興趣喪失、缺乏愉快感、多愁善感 、易哭善太息、抑郁悲觀厭世。

基本癥狀:頭暈、頭痛、自汗、盜汗、氣短、胸悶、心悸、心煩、腹脹、脅痛、呃逆、納呆、便秘或腹瀉。

其他癥狀：動作減少、動作遲緩、多動、入睡困難、睡眠淺、多夢、早醒、嗜睡、焦慮、易激動、強迫思維、行為阻滯、言語阻滯、情緒不穩、思維阻滯。

1.7 統計學處理

將有關數據進行數字化處理, 建立數據庫, 采用SPSS 13.0，所有的統計檢驗均采用雙側檢驗，P<0.05將被認為所檢驗的差異有顯著性。

2 結果

2.1 抑郁癥核心癥狀各要素分布情況

經χ2檢驗，5組受試者核心癥狀分布比例均為P>0.05，提示差異無顯著性，具有可比性。針對患者核心癥狀分值不同，通過分值對比，比較5組證型在核心癥狀中的病情輕重程度見表1。

表1 5組證型核心癥狀評分均值比較

經方差分析，P=0.006<0.05，提示5組證型核心癥狀評分均值存在顯著性差異；經多重比較，5組證型中肝郁痰阻型核心癥狀評分明顯高于其他4型，P=0.000<0.05，其差異具有顯著性 ，說明中醫辨證肝郁痰阻型抑郁癥核心癥狀重。

2.2 次要癥狀各要素分布情況

5組受試者次要癥狀中動作減少、多動、入睡困難、睡眠淺、多夢、焦慮、易激動、行為阻滯、言語阻滯、思維阻滯此7要素分布情況，經χ2檢驗，P>0.05，提示差異無顯著性。動作遲緩、早醒、嗜睡、強迫思維、情緒不穩此5要素分布情況，經χ2檢驗，P<0.05，提示差異有顯著性。

2.2.1 動作遲緩在各中醫證型間的分布規律見表2

表2 動作遲緩在各中醫證型間的分布情況

2.2.2 早醒在各中醫證型間的分布規律見表3

表3 早醒在各中醫證型間的分布情況

2.2.3 嗜睡在各中醫證型間的分布規律見表4

表4 嗜睡在各中醫證型間的分布情況

2.2.4 強迫思維在各中醫證型間的分布規律見表5

表5 強迫思維在各中醫證型間的分布情況

2.2.5 情緒不穩在各中醫證型間的分布規律見表6

表6 情緒不穩在各中醫證型間的分布情況

3 討論

3.1 核心癥狀分布規律分析

核心癥狀是指抑郁癥最主要的癥狀,是抑郁癥的特征性癥狀,直接決定抑郁癥的診斷和輕重程度的判斷[8]。核心癥狀包括情緒低落、興趣喪失、缺乏愉快感、多愁善感 、易哭善太息、抑郁悲觀厭世。本研究發現，核心癥狀在5組證型中的分布比例無明顯差異，但肝郁痰阻型的核心癥狀評分較高，說明肝郁痰阻型抑郁癥虛實夾雜，癥狀較多。抑郁癥的疾病發生發展，隨著病程的進展，病情是由輕到重、證候也是由實證發展到虛證。初期多為實證肝郁氣滯，如得不到及時控制肝郁乘脾而形成肝郁脾虛，脾虛脾失健運會聚濕生痰形為肝郁痰阻，進而由脾及心出現心脾兩虛的證候，此時證候已從實證發展成為虛證階段，之后由心及腎，出現心腎不交之的一系列癥狀。

而肝郁痰阻證之所以癥狀積分高，是因為疾病正處在疾病由實證向虛證轉變過程，虛實夾雜。從虛來看，為肝郁克脾，脾失健運，出現頭暈、肢體沉重、動作遲緩等脾虛癥狀。另一方面肝郁痰阻還兼有諸多痰濕癥狀，如嘔吐惡心、咽中如有異物、口淡無味、食欲不振等痰濕阻滯之征。脾失健運是生痰的重要病機[7]。肝病傳脾早有古訓, 而脾病則可釀痰生濕,的確是許多疾病中常見的傳變現象，即“百病皆因痰做祟”，痰隨氣機升降, 無處不到, 內溢臟腑, 外達肢骸,而生諸癥。虛中夾實，正愈虛則邪愈盛，因此表現出來的癥狀則更為復雜，其病情程度則更重。

3.2 其他癥狀分布規律分析

其他癥狀中，動作遲緩在肝郁痰阻型中所占比例較心脾兩虛、心腎不交型均高。從西醫精神病學角度,這部分患者大多病程較長,而且年齡偏大,大多數分布在61～75歲之間。造成動作遲緩較為常見的原因可能與其年齡偏大，肢體運動強度、靈活度下降有關，亦與痰濕粘膩重濁，流連于四肢百骸的性質密切相關。心腎不交型中動作遲緩癥狀出現較少，此證型在31～60歲之間分布最多，此年齡段患者身體較強健，且此型患者多以煩熱躁擾多動為主，故少見動作遲緩。

早醒與嗜睡為兩個相對癥狀，早醒在肝郁脾虛組出現頻率較心脾兩虛多，嗜睡則恰恰相反。心脾兩虛在61～75歲分布比例最高。各種情志活動太過,致使心氣虛弱，倦待懶言，嗜睡，若再加之年老體弱，脾氣虛弱，氣血乏源，則見體虛久臥、精神差，因此常見嗜睡。相對而言,所欲不遂致肝郁,思慮過度而傷脾,晝夜思慮煩躁，睡眠質量降低，則常見失眠早醒。

強迫思維在肝郁氣滯型中分布最多，明顯高于肝郁痰阻型和心脾兩虛型。抑郁癥的基本病機是神氣郁結,而肝主疏泄氣機,有調暢情志的作用,若肝的疏泄功能不及,氣機郁結,可見抑郁不樂、悲憂善慮等癥[9]，因此強迫思維多見于此型。而肝郁痰阻型多以軀體癥狀為常見，心脾兩虛則是思慮過度的病理產物。

情緒不穩在心脾兩虛型分布最多，在肝郁痰阻型分布最少。心脾兩虛之人，受到強烈的精神刺激事件時,如果不善化解,日久積郁不能疏泄而致心肝神氣郁結,且心脾虧虛，氣血生化乏源，氣血失和，則時有情致不暢，情緒不穩。而肝郁痰阻型正如前文所述，由心脾兩虛所致，多表現為軀體不適。

綜上,本結果顯示了本病的病機特點,基本符合中醫理論的認識規律,為論治提供了可靠的辨證基礎，證明了抑郁癥臨床證型的客觀存在,以及中醫辨證論治和西醫癥狀的相關性，為證候分類提供了數據支持, 研究結果符合中醫理論的一般規律,為論治提供了可靠的辨證基礎,為病機(證候) 學研究提供了一個可取的方法。進一步論證了中醫辨證論治是針對不同個體運用診法收集病情資料,通過綜合分析,辨明其病因病機,概括判斷為某種證型,并在此基礎上確定相應的治則,這較西醫學有較突出的優勢。因此，治療抑郁癥患者時應善于分析，要著重改善其主要癥狀,根據不同的辨證分型及其相對應的主要癥狀有針對性的治療，兼顧他癥。應重點從肝論治,同時注意調理脾胃，才能達到較好的療效。

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[6] 姜春華, 鐘學禮, 顧天爵, 等. 腎的研究[M]. 上海: 上海科學技術出版社, 2版. 1981: 69, 165.

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[9] 陳文塏，周玲,梅曉云，等. 從臨床流行病學調查探討抑郁癥中醫病機規律[J]. 中國中西醫結合雜志, 2005, 21 (5) : 273-109.