論肝主小便

王兵

小便的病變臨床多從腎論治,蓋腎司二便,腎與膀胱相表里,腎氣助膀胱氣化,小便出于膀胱,故小便異常多責之于腎,雖然驗之臨床多有效驗,但是也有許多小便病變從腎論治無效的,對此,應該轉換思路,從肝來論治。蓋肝主小便,肝與小便的生理病理關系極為密切。歷代醫家對此多有論及,如孫一奎在《赤水玄珠》中云：“又肝主小便,使毒邪從小便中出。”王肯堂在《婦科證治準繩》中云：“蓋肝主小便,因熱甚而自遺也,用加味逍遙散加鉤藤及六味丸。”薛己在評注《明醫雜著》時亦說：“竊謂肝主小便,若肝經血虛,用四物、山梔;若小便澀滯,或莖中作痛,屬肝經濕熱。”肝主小便,其中機理如何,筆者試加以探討,不足之處,望同道斧正。

1 肝直接主小便

《內經》首言肝與小便有著直接的關系,《靈樞?經脈篇》曰：“肝所生病者……遺溺,閉癃。”提出肝病將會導致遺尿和小便不通的病癥,然而《素問?宣明五氣篇》又曰：“膀胱不利為癃,不約為遺溺。”明言膀胱失于約束或不能通利也能出現遺尿和小便不通的病癥。二者之中,肝為病之本,膀胱為病之標。蓋肝主小便,膀胱氣化不利或失于約束實為肝氣不舒或疏泄太過所致,肝助膀胱“津液藏焉,氣化則能出矣”,若肝病影響膀胱,即會出現遺尿或小便不通等病癥。

那么肝如何助膀胱而主小便的呢?《素問?經脈別論篇》曰：“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋。”《靈樞?經脈篇》曰：“膀胱足太陽之脈……是主筋所生病者。”《素問?靈蘭秘典論篇》曰：“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣。”經文互參可得肝與膀胱通過筋而相互聯系,肝之氣血達于筋,從而影響膀胱。膀胱氣化津液,使津液之清者轉化為人體有用的津液而重新被敷布利用,津液之濁者,變化為尿液排出體外,此過程中,津液的氣化、升降、排泄實為肝氣的作用,肝主疏泄,條達氣機,運行水液,為動力之源頭,肝通過筋而作用于膀胱,助其“氣化則能出矣”,正如尤在涇在《金匱要略心典》中所言：“肝喜沖逆而主疏泄,水液隨之上下也。”一旦肝氣拂逆郁結,則影響筋而使膀胱氣化津液功能失常,遺尿、小便不通等癥即現,誠如《吳鞠通醫案?脅痛》所言：“肝主疏泄,肝病則有升無降,失其疏泄之職,故不大便,小溲僅通而短赤特甚。”

另一方面,肝為全身之氣樞,肝氣疏泄條達則周身百骸氣血順暢,而氣水又本為一物,正如《血證論》所說：“氣與水本屬一家,治水即治氣。”故而與其說肝為氣樞,不如說肝為水樞,所以《腫脹專輯》言：“肝為水瀆。”肝能疏調氣機,即能疏通水液,通利小便,此即《傷寒論》中小柴胡湯舒暢氣機,通達津液,下利水道,而使“上焦得通,津液得下,胃氣因和”之理。此外,肝主藏血,《金匱要略》曰：“血不利則為水”臨床常見瘀血病人出現小便不利、水腫等癥,亦主要是肝氣郁結不能疏泄,血藏不行,凝而為瘀,水液壅滯,敷布不暢所致。

然而,《素問?逆調論》曰：“腎者,水臟,主津液”、“腎主水,司前后二陰”。腎的蒸騰氣化功能的確在人體的水液代謝過程中起著重要作用,尤其是在小便的生成與排泄過程中。但是肝腎同源,肝藏血,腎藏精,精血互化,肝腎相互滋生,二者在功能上相輔相成。腎主封藏,調節膀胱開闔,勿使小便排泄過度而出現尿頻、遺尿等癥;肝主疏泄,以助膀胱通利,勿使小便排泄不及而出現排尿困難、甚或癃閉不通等癥。閉藏與疏泄對立為用,共同調節小便的排泄。故而治腎之時不忘疏肝,調肝之后不忘固腎,其中尤須重視肝氣的作用,肝氣除了疏泄不及會導致癃閉之外,并且肝氣橫逆,疏泄太過,也會影響腎的封藏,而致尿頻遺尿等癥,故言肝主小便。

2 肝間接主小便

2.1 肝與三焦

《靈樞?本樞篇》曰：“三焦者,足少陽太陰之所將……實則閉癃,虛則遺溺。”經言三焦或虛或實都會出現遺尿、小便不通的病癥。《靈樞?本樞篇》曰：“三焦者,中瀆之腑,水道出焉,屬膀胱,是孤之腑也。”三焦為水道,上連肺,下屬膀胱,而成“通調水道,下輸膀胱”之功,其主為肝。《靈樞?本臟篇》曰：“腎合三焦膀胱,三焦膀胱者,腠理毫毛其應也。”膀胱與腠理毫毛經由三焦相連同,《難經》曰：“三焦者,元氣之別使也。”《醫學衷中參西錄》言：“凡人元氣之脫者,皆脫在肝。”肝行腎中元氣以達三焦,入于膀胱,充養毛腠,故而臨證瀉利膀胱或大發腠理,皆能損傷元氣,耗傷腎中真精。唯有和肝,伸其郁,開其結,或化血,或疏痰,兼升兼降,以助元氣涵養,津液敷布,如此肝和三焦之氣化矣,不獨小便無病,百病皆無以生焉。

2.2 肝與大小腸

《靈樞?經水篇》曰：“足太陽外合清水,內屬膀胱,而通水道焉”、“手太陽外合于淮水,內屬于小腸,而水道出焉。”膀胱通于水道毋庸贅言,至于小腸亦能通于水道,有其理乎?蓋小腸主液,大腸主津,不僅小腸通于水道,大腸也與水道相通。《靈樞?營衛生會篇》曰：“下焦者,別回腸,注于膀胱而滲入焉。故水谷者,常并居胃中,成糟粕而俱下于大腸,而成下焦,滲而俱下,濟秘別汁,循下焦而滲入膀胱焉。”三焦之下焦者,附于大小腸之外,同時入屬膀胱。水谷之糟粕經過小腸秘液,大腸別津,由此而生成的津液,入于三焦,經肝氣疏泄,滲入膀胱。水谷糟粕之濁者,經肛門排出體外。《醫學入門》有言：“肝與大腸相同,肝病宜疏通大腸,大腸病宜平肝。”肝氣條達疏泄,糟粕不至壅滯腸道,而得以及時有力地排泄,更能有助大小腸濟秘別汁,入于膀胱,此即“利小便而實大便”的本質機理。

3 肝主小便的應用

3.1 小便異常提示病位在肝

《素問?痹論篇》曰：“肝痹者,夜臥而驚,多引數小便,上為如引懷。”渴飲而小便次數頻多,睡眠容易驚醒,提示可能為肝痹;《素問?大奇論篇》曰：“肝雍,兩月去滿,臥則驚,不得小便。”小便不通,兩脅滿悶不舒,夜臥易驚,提示可能為肝雍;《素問?刺熱篇》曰：“肝熱病者,小便先黃,腹痛多臥身熱。”小便黃赤,腹痛嗜臥,身熱,則提示可能為肝熱病。臨床可以根據小便的不同異常情況,藉以推測肝的病變。仲景《傷寒論》中亦有小便不利從肝治的,如147條：“傷寒五六日,已發汗而復下之,胸脅滿微結,小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者,此為未解也,柴胡桂枝干姜湯主之。”

3.2 遺尿從肝論治

肝氣疏泄失度,亢而無制,膀胱氣化開合失宜,遂成遺尿之證,當以疏肝、平肝治之。如《婦人良方?眾疾門》載一案：“婦人因怒仆地,言語蹇澀,四肢拘急,汗出遺尿,云脈洪大,肝脈尤甚,皆系肝火熾盛,蓋肝主小便,因熱甚而自遺也,用加味逍遙散,加鉤藤及六味丸,尋愈。”《濟陰綱目?產后門(中)》亦載一案：“一婦人發瘈,遺尿自汗,面赤,或時面青,飲食如故,肝脈弦緊,余曰：‘此肝經血燥風熱,名瘈也。'肝主小便,其包青,入心則赤,法當滋陰血,清肝火,遂用加味逍遙散,不數劑,諸癥悉退而安。”

3.3 癃閉從肝論治

《傷寒論》第318條：“少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主治。”經文中“小便不利”即為肝氣失調,氣機郁結不得疏泄所致,驗之臨床多為小便無力、小便點滴難下甚或完全不通。如范中林老先生治療一例少陰淋證：“患者,女,36歲。四川廣漢縣某小學教員。病史：小便不暢已十余年,重則尿黃窘迫,欲解不出。尿道灼痛,淋漓不盡。經多方檢查治療,療效不顯。1960年8月來診。刻診每晝夜小便數十次,量極少,有時僅數滴,澀痛,腰及小腹亦覺疼痛;四肢不溫;舌尖邊紅,苔白滑。以四逆散加味主之。處方：柴胡24克、白芍24克、枳實24 克、甘草9克、桔梗30克、茯苓30克,四劑,服后便通利,諸證悉解。”此案即為肝郁,厥陰太陽之氣不化,而致小便量少,點滴難下,范老投以四逆散加味,舒肝郁,助氣化,故數劑取效。

[1] 劉清君,盧良威.試論肝主小便[J].浙江中醫學院學報,2003,27(3)：22-23.

[2] 范學文,徐長卿.范中林六經辯證醫案選[M].北京：學苑出版社,2007：116-117.