辨證分期推拿法在腰椎間盤突出癥綜合治療方案中的應用

腰椎間盤突出癥是常見的軟組織損傷類疾病之一，多發于中青年，主要癥狀為腰腿痛，是一種退行性病變，可反復發作。70多年來[1]，對腰椎間盤突出癥病因病理的認識不斷深入，臨床診療水平日益提高，治療手段呈多樣化。根據患者臨床表現及其發病的不同病理階段，可選擇各種非手術療法、經皮髓核摘除術、椎間盤注射療法、腰椎間盤切除術、人工腰椎間盤置換術、腰椎融合術以及正在興起的基因療法等。但是，手術療法對機體有創傷，可能出現多種并發癥，部分病例需要再次手術，醫療費用高昂，而基因療法方興未艾。因而，臨床上對于首次發病、腰椎椎間盤突出較小、由于身體或心理狀況不能施用手術治療者，首選非手術療法。

1 以“辨證分期推拿法”為核心的腰椎間盤突出癥綜合治療方案的形成

臨床上治療腰椎間盤突出癥的非手術療法很多，包括推拿、針刺、牽引、藥物療法等。

休息靜臥是治療腰椎間盤突出癥最基本的方法。以平臥休息制動為前提，配合其他療法綜合治療，療效明顯優于未平臥休息者[2]。平臥休息可減輕或避免突出的腰椎間盤進一步壓迫神經根，以緩解癥狀。

推拿按摩痛苦小、無創傷、療效好。以往認為推拿可降低椎間盤內壓力，使突出的髓核部分回納。現在則認為，推拿可調整腰椎間盤與神經根的位置關系，松解粘連，解除肌肉痙攣，恢復正常的腰椎解剖序列[3，4]；此外，推拿可調節血液循環，加速水腫吸收，促進受損神經根恢復正常功能；并且，推拿還可直接起到鎮痛的作用[1]。但是，推拿手法過重可能造成小關節及周圍軟組織再損傷、腰椎間盤再突出，甚至造成髓核突出物破裂；手法過頻不利于炎性物質的吸收。這也是推拿手法仍需與其他療法相結合的原因所在。

針刺可激發經氣直達病所，改善受壓神經的微循環[5]，解除肌肉痙攣，并調節體內鎮痛物質的釋放，從而達到緩解腰腿痛的目的。但針刺不能有效改善突出物與受壓神經的位置，從重建脊柱內外力學平衡角度不如推拿療法。牽引可增寬病變椎間隙，降低椎間盤內壓，改變神經根與突出物的空間位置，減輕神經根受壓，緩解癥狀。但若牽引重量、持續時間以及時機選擇不當，可造成患者腰痛等臨床癥狀加劇。中藥內治靈活辨證、加減施治，無統一的治則和方藥；中藥外治選用適當方劑，可配合加熱或超短波等理化手段增強藥效。西藥治療主要應用脫水、抗炎、營養神經類藥物。使用藥物有一定的毒副作用，費用較高，并且部分藥物的作用機理及療效尚未明確。功能鍛煉通過舒展肢體，調整腰椎生理曲度，促進腰椎功能恢復，預防腰椎間盤突出癥的復發。其他如超短波、電療、熱磁等物理療法可鎮痛，改善局部微循環，減輕神經根及周圍組織充血水腫，促進炎性滲出物吸收。但很少單獨使用，一般只起輔助作用。

腰椎間盤突出癥發病機制復雜、易反復發作，各種非手術療法又各有優勢與不足，這就決定了單一手段治療該病的局限性，但是目前臨床多為幾種療法的簡單拼湊。因而以中醫理論為指導、有機結合多種療法(尤其是中醫特色療法)治療該病的必要性日益突出。天津中醫藥大學第一附屬醫院骨傷推拿科在對該病五十多年的臨床經驗與理論研究的基礎上，形成了一套以“辨證分期推拿法”為核心的腰椎間盤突出癥綜合治療方案。

2 以“辨證分期推拿法”為核心的腰椎間盤突出癥綜合治療方案

2.1 腰椎間盤突出癥辨證分期標準

該分期標準依據腰椎間盤突出癥病理生理[1]，并結合筆者前期的研究成果制定，提煉出有代表性的關鍵癥狀作為急性期、緩解期和恢復期各期的辨證要點。目的在于面對腰椎間盤突出癥復雜的臨床變化時，迅速、準確地判定該病處于何種病理變化期，選用有針對性的治療手段。辨證分期標準要點如下。

急性期：以腰腿部疼痛為主，疼痛可隨咳嗽、噴嚏、用力排便等加劇；病理分析此期突出椎間盤壓迫硬脊膜和神經根，引起充血、水腫。

緩解期：腰腿自覺疼痛消失，活動時仍有疼痛；病理分析此期神經根充血、水腫消失，椎間盤與神經根仍處于接觸狀態。

恢復期：腰腿部痛基本消失，活動欠靈活。病理分析此期椎間盤關節位置產生變化，小關節錯縫并紊亂。

2.2 “辨證分期推拿法”在腰椎間盤突出癥綜合治療方案中的應用

“辨證分期推拿法”根據腰椎間盤突出癥辨證分期標準，在急性期、緩解期和恢復期各期辨證選用適當推拿手法，腰椎間盤突出癥綜合治療方案在此基礎上配用其他療法。具體方案簡述如下。

急性期：以活血止痛為主，采用中藥濕敷及中藥敷貼療法，配合放松類推拿手法(滾法、按揉等手法)。中藥濕敷治療：患者俯臥位，濕敷藥袋置于腰部20分鐘；中藥濕敷處方為海桐皮湯加減(《醫宗金鑒·正骨心法要旨》)。中藥敷貼治療：將敷貼膏(8 cm×10 cm)貼于患側腎俞、大腸俞穴12小時；中藥敷貼處方為消瘀止痛膏[津藥制字(2001)Z第0229號]。

緩解期：以舒筋通絡為主，主要采用軟組織放松手法(彈撥法、擦法、滾法、按揉等手法)，配合牽引治療。牽引治療：仰臥持續牽引，牽引力量為患者體重的40%～60%，牽引時間15分鐘。

恢復期：推拿手法以理筋整復的運動關節類手法(彈撥、按壓、拔伸等手法)為主，配合功能恢復導引操。功能恢復導引操包括腰背肌、腹肌和下肢肌群的功能鍛煉。

2.3 “辨證分期推拿法”在綜合治療方案中應用的臨床意義

從專業技術角度進行分析，綜合治療方案需要解決兩點技術問題。

一，過分強調推拿手法操作技巧，忽視了腰椎間盤突出癥不同發病階段應采用相應推拿手法的重要性，制約了手法最大功效的發揮，埋下醫源性損傷的隱患。如在發病早期有神經根水腫，腰痛劇烈，活動受限，傳統推拿在此期常因運用整復類手法，造成軟組織損傷、椎間盤突出物增大或馬尾綜合征等醫源性損傷[6-9]。表面分析來看，該病基本的病理特征是突出髓核擠壓刺激神經根，治療的根本原則就是解除髓核的壓迫，髓核摘除術和整復手法都是基于以上原理。而針對該病不同的發病階段，尤其是在急性期，髓核突出擠壓刺激神經根致缺血、水腫及炎癥，患者腰腿疼痛劇烈，由于腰部肌肉嚴重痙攣緊張，運用整復手法時患者難以擺放到醫者理想的操作體位，妨礙醫者操作手法的發力，此時醫者不得不加大整復手法的操作力度和幅度，這種情況下容易加劇髓核突出，導致神經及腰部軟組織損傷。“辨證分期推拿法”根據腰椎間盤突出癥急性期的病理特點，在此期禁用整復手法，運用了中藥濕敷、敷貼以活血化瘀止痛，從而減輕神經炎癥水腫，待疼痛緩解，肌肉痙攣緊張減輕，輔以軟組織放松手法。以上技術組合提高了安全性和療效，充分體現出根據疾病發病特征選用適宜治療技術的優勢。因此，如何針對該病不同的發病階段選用適宜高效的手法是治療該病的關鍵問題，但在國內少有研究。

二，強調專業療法的單一施治，尚難做到以推拿為主的各種非手術療法(尤其是中醫特色療法)有機結合。各種療法在治療腰椎間盤突出癥方面各有優勢與不足：推拿可以改善突出物和受壓神經的空間位置，并重建脊柱內外源力學平衡；中藥治療能夠靈活辨證、加減施治；牽引療法牽引可增寬病變椎間隙，減輕神經根受壓；功能鍛煉可調整腰椎生理曲度，促進腰椎功能恢復。綜合治療方案的關鍵是從分期辨證的角度，各期選用適宜的推拿手法，同時結合中藥濕敷、敷貼療法、牽引療法、功能鍛煉的優勢及適應癥，不同分期適當配用上述一種或多種療法，使臨床療效快速并最大化。徹底改變目前臨床上缺乏創新理論指導、各種療法隨意組合的不利局面，形成規范化的綜合治療方案。

3 腰椎間盤突出癥療效評價體系的建立是優化此綜合治療方案的關鍵

目前，由于缺少科學、客觀、公認的指標，各種治療方案對腰椎間盤突出癥的臨床療效有待進一步驗證。在腰椎間盤突出癥的中醫臨床研究中，國內學者大多參考國家中醫藥管理局頒布的腰椎間盤突出癥的診療標準[10]，該標準以關鍵癥狀、體征限定治愈、顯效和無效三個療效等級，有其重要的臨床指導意義，但描述較為簡單，不能真實全面地反映出患者的恢復情況；而且單純以癥狀、功能活動作為評價療效的依據，主觀性太強，難以客觀評價各種治療方法的療效。此外，CT和MRI等影像學檢查顯示的病變部位突出物與周圍組織的位置關系，與臨床療效并不完全相關，只能作為重要的診斷指標，并不適宜作臨床療效評價指標。因此，腰椎間盤突出癥療效評價體系的不完善是制約治療發展的瓶頸，腰椎間盤突出癥療效評價體系的建立是優化綜合治療方案形成的前提。運用科學客觀的測試指標，結合具體細化的量表評估綜合評價腰椎間盤突出癥的臨床療效，從而逐步建立腰椎間盤突出癥療效評價體系，是目前腰椎間盤突出癥臨床研究最為關注的問題。

為了驗證以“辨證分期推拿法”為核心的腰椎間盤突出癥綜合治療方案(以下簡稱綜合治療方案)的臨床療效，完善腰椎間盤突出癥療效評價體系，筆者所在課題組采用隨機對照、前瞻性臨床研究方法，以180例腰椎間盤突出癥患者為研究對象，將其隨機分為綜合治療方案組和傳統推拿手法組、西醫非手術常規治療組兩對照組，不同分期進行相應的治療，在研究規定時點觀察記錄腰痛評估量表評分[11-13]；與此同時，不同分期采用特定的客觀指標對腰椎間盤突出癥進行療效觀察和實驗研究：急性期，檢測外周血一氧化氮(NO)、白介素-6(IL-6)含量的變化，分析髓核突出物可能引起的免疫生化反應；緩解期，檢查肌電圖[14]、肌骨彩超[15-17]，觀察神經電變化及神經功能恢復情況；恢復期，記錄脊柱運動指數，觀察脊柱功能活動情況。結果，綜合治療方案組對各項指標的改善程度均優于其他兩對照組；不同分期，NO、IL-6含量、肌電值、彩超評分值、脊柱運動指數與Oswestry量表評分均具有相關性。說明，可以將NO、IL-6、神經肌電、肌骨彩超、

脊柱運動指數及Oswestry量表評分等指標引入腰椎間盤突出癥療效評價體系，作為其客觀評價指標；并且，運用以“辨證分期推拿法”為核心的綜合治療方案治療腰椎間盤突出癥，療效優于傳統推拿手法或西醫非手術常規治療。

綜上，綜合治療方案是腰椎間盤突出癥治療的發展方向，“辨證分期推拿法”在該病綜合方案中的應用提高了臨床療效，顯示了“辨證分期推拿法”的科學性及其臨床意義。在此基礎上，建立有效的腰椎間盤突出癥療效評價體系、并藉此優化該病的綜合治療方案是今后研究的方向。

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