手足口病的中醫學病因特點分析

手足口病(hand-foot-mouth disease,HFMD)是由柯薩奇A組16型(CoxA16)、腸道病毒71型(EV71)等腸道病毒引起的急性傳染病，多發生于學齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發病率較高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數病例可出現腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、神經源性肺水腫、循環障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經源性肺水腫。近年來尤其是2008年以來中國手足口病疫情較為嚴重，各地均出現了死亡病例。手足口病普通病例一般預后良好，但重癥病例可造成致死或致殘情況。關于手足口病的中醫學病因病機目前尚未取得統一認識，結合臨床研究進一步探討手足口病的病因病機對于開展本病的中醫藥防治具有非常重要的意義。

目前多數學者認為本病屬于中醫學的溫病范疇，對于其疾病歸屬則有“風溫”、“濕溫”、“時疫”、“溫疫”、“疫疹”甚或“浸淫瘡”等不同提法。絕大多數醫家認為本病的病因病機為外感時邪疫毒、內有脾胃濕熱或蘊熱，內外之邪相互搏結，循脈而行，上蒸口舌，內傷脾胃，外及四末，故見口舌生瘡、潰瘍及手足心皰疹，少數重癥患者會出現毒邪內陷，蒙蔽心包，擾動肝風，竄及經絡，病位在肺、脾，涉及心、肝、腦竅?？傊?，關于手足口病的疾病屬性及病因特點進行系統分析者較少，且觀點不一，非常有必要進一步探討。目前對于手足口病的中醫藥治療，一般均強調辨證論治或分型、分期論治，而手足口病作為一種病因較為清楚、病機較為單純的急性傳染病，必須首先明確其中醫學的疾病歸屬和病因特點，在辨病的前提下進行辨證，才會條理清晰而不失于泛泛，并且可以從病因角度進行預防或早期截斷病勢，而不至于見證治證。另外，關于本病目前存在比較矛盾的兩種提法是本病到底是風溫還是濕溫，即使是“風溫挾濕”也和濕溫有很大的不同，二者在病情演變規律和治療方法上均有很大不同，因此必須對這些問題分析明確，才有利于提高中醫藥防治的整體效果。

1 手足口病當屬“微疫”

中醫學對于手足口病的研究，應該首先明確本病的疾病歸屬類別和疾病特性，首先從總體上認識本病的病因病機規律及特點，才能掌握本病的普遍、共性規律，并避免一些原則性錯誤?！端貑枴ご谭ㄕ摗吩弧拔逡咧?，皆相染易，無問大小，病狀相似”。手足口病為急性傳染病，具有較強的傳染性，故應屬于“疫”病范疇；從患者的臨床表現來看，多以熱證為主，屬溫熱性質的疫病，故當屬于溫疫(瘟疫)；從本病預后來看，絕大多數預后良好，多經1周左右而康復，危重癥甚至導致死亡者比例很小，故本病屬于“微疫”或“雜疫”而非“大疫”。本病臨床基本上都可見皮疹表現，故可屬于中醫學“疫疹”。本病發病又有較強的季節性，也可歸于“時疫”(時氣病)范疇。以上是手足口病從中醫學角度的疾病歸屬分類，手足口病的中醫防治應當遵循一定的共性規律，并可在相應的中醫文獻中探尋共性的防治原則，并借鑒古人近似的論述，探尋一些治療方藥上的指導。但手足口病本身有其自身的特點，本病自1957年開始逐漸被醫學界認識，而從古代文獻中迄今尚未找到與本病完全吻合的描述，所以對本病的中醫藥防治又應當在共性原則下探尋其自身的規律和特點。明代吳有性即已認識到瘟疫病“一病自有一氣”，即不同的傳染病有不同的病原和不同的發病特點，所以今天研究手足口病既應當盡量從古代文獻中尋求共性的理論支持，又應當結合對本病的研究，從中醫學角度探討其特有的防治規律。本病的中醫病名，既然古代無明確相關論述，還是用通行的“手足口病”比較好，不必另立病名，更不適合用籠統的“疫疹”、“風溫”、“濕溫”等病名取代。

2 手足口病的中醫學病因特點

2.1 病原

按照現代傳染病學研究結果，手足口病的病因屬于腸道病毒感染，常見病原包括以柯薩奇A組16型(CoxA16)、腸道病毒71型(EV71)及?？刹《镜榷嘁姟６嗅t學對傳染病病因的認識與現代傳染病學的理論體系有所不同。中醫學發展到明代吳有性已經認識到病原體的作用，但限于當時的科技條件，只能將傳染病病原體命名為“戾氣”、“雜氣”等。因“戾”乃暴戾之意，主要是指致死率較高的烈性傳染病病原，而手足口病一般預后較好，應屬“微疫”，因此認為手足口病的病原似應列為“雜氣”更合理。但吳有性的“雜氣”說，原為其“以物治氣”治療觀所創，即吳有性已經提出了特異性的針對病原體治療的思想。但“一病一藥”的特異性治療不但在當時無法實現，即使今天面對手足口病仍然面臨重重困難。吳有性之后的溫病學家所采用的仍然是仿照“六淫”對病因分類并進行治療的思路。古代醫家雖然認識到傳染病的病原并非六淫，即“非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”。但對于病因如果不仿照六淫分類，則無法從中醫學角度探尋其相對治療原則。所以中醫學在《瘟疫論》之后的傳染病治療仍然遵循“熱者寒之”等在六淫理論指導下的治療原則，并創制了大量有效的方劑。雖然古代也積累了一些“一病一藥”的治療經驗，但并非中醫治療的主流。今天看來，中醫學六淫理論仍是治療新發傳染病的較為實用、便捷的方法論。若在此基礎上廣泛吸取民間單方經驗，借鑒現代研究結果，逐漸開發出直接對抗病原體的有效藥物，將不斷豐富、完善中醫疫病學的理論和實踐。

如果按照傳統的六淫理論，手足口病的病因應為濕熱之邪。首先，手足口病雖然四季均可發生，但從其發病規律來看，某一具體地區的手足口病流行有明顯的季節性，高發流行季節主要出現在溫度較高且濕度較大的季節，從中醫學六淫理論分析，這非常符合濕溫病的特點。其次，按照現代醫學對腸道病毒的研究，盡管腸道病毒種類繁多，型別各異，但具有相似的理化生物學特性，該類病毒適合在濕、熱的環境下生存與傳播，但對紫外線及干燥敏感[1]。腸道病毒的病原學特性可有力證明手足口病的病因從中醫學角度屬于濕熱性質的雜氣。另外，研究表明，腸道病毒通常寄生于腸道，主要是通過人群間的密切接觸，經糞—口途徑傳播。感染者自發病前數天糞便即可檢出病毒，一般持續排出病毒2周左右，甚至長達2～3個月[2]，說明本病的病原體主要以陽明胃腸為淵藪，且具有濕邪的纏綿特點。結合現代醫學的研究，可有力證明本病具有濕熱的特點，所以本病的病因應當屬于濕熱疫毒，屬雜氣范疇。雖然EV71較其他血清型腸道病毒所致的手足口病患兒更易出現神經源性肺水腫、無菌性腦膜腦炎等嚴重并發癥[1]，但總體預后較好，因其不甚暴戾，故似乎不宜歸于“戾氣”。

2.2 內因

中醫學歷來強調內因在疫病發生中的作用，《素問·刺法論》提到疫病的預防時即強調“正氣存內，邪不可干”。而明代的吳有性雖然特別重視傳染病的病原學，但其在《瘟疫論》中仍提出“凡人口鼻之氣，通乎天氣，本氣充滿，邪不易入，本氣適逢虧欠，呼吸之間，外邪因而乘之。……若其年氣來盛厲，不論強弱，正氣稍衰者，觸之即病，則又不拘于此矣”。因為手足口病的病原本不“盛厲”，所以感染腸道病毒之后是否發病及發病輕重、預后均與機體的內因有很大關系。雖然人群對腸道病毒普遍易感，但發病以嬰幼兒為多，多見于5歲以下幼兒，而重癥多發生在3歲以下幼兒[1-3]，年長兒童和成人感染腸道病毒后多不發病而表現為隱性感染，手足口病流行時無臨床表現的隱性感染者遠多于有癥狀患者(>100∶1)[3]。這些數據說明感染腸道病毒之后是否發病主要取決于內因，而從患兒發病的年齡分布規律來看，3歲以下幼兒由于免疫系統及神經系統發育尚不健全，更容易發生重癥和神經系統并發癥。從中醫學角度來看，幼兒屬稚陰稚陽之體，真氣尚未充滿，故易受邪侵，且易虛易實，是本病發生的重要原因。另據報道，感染EV71的6歲前兒童高達71%無任何手足口病臨床表現[4]，可見，病毒因素并非導致發病或重癥的決定因素，而更重要的在于內因。小兒易虛易實，因其真氣未充，則易虛，若起病初期，不識其所患何病，妄加發汗及寒涼攻伐，或過度補液等治療不當，也容易重加其虛。反之，若小兒發病前飲食過于滋膩，或腸腑有積滯燥屎等，也容易使疫毒結聚于腸腑，易于化熱，這是易實的一方面。薛生白《濕熱病篇》云：“濕熱乃陽明太陰同病也……此皆先有內傷，再感客邪，非由腑及之謂，若濕熱之證，不挾內傷，中氣實者，其病必微，或有先因於濕，再因饑勞而病者，亦屬內傷挾濕，標本同病，然勞倦傷脾為不足，濕飲停聚為有馀，所以內傷外感孰多孰少，孰實孰虛又在臨證時權衡矣”。另外，部分患兒有先天性心臟病等原發疾病，或素體本來虛弱多病，也是發生重癥的原因。目前關于手足口病患者發病前的內因如發育情況、基礎疾病、飲食營養等相關因素的研究很少，尚無法得出一定的結論，在以后的研究中應該加強對手足口病特別是重癥相關內因的研究。

3 討論

手足口病為常見傳染病，西醫目前尚無特異性治療方法，中醫藥治療在本病的防治中發揮了重要的作用并體現了一定的優勢。結合前期研究結果，認為本病屬于瘟疫中的濕溫病范疇，其病原即腸道病毒應屬濕熱性質的雜氣，本病的發生及轉歸與機體的內因有很大關系。病原屬于濕熱性質，則臨床治療似乎不宜按照葉天士的衛氣營血辨證體系進行辨治。薛生白《濕熱病篇》即提出“濕熱之病，不獨與傷寒不同，且與溫病大異”，主要是針對濕熱與溫熱性質的溫病臨床特點有很大不同。而且從臨床實踐看，手足口病的重癥病例基本不出現營分和血分證，因此本病起病早期用化濕透熱治法較為合宜，用銀翹散等辛涼解表之法似應商榷。濕溫病初期忌發汗、忌滋陰、忌攻下，而目前在本病早期發熱階段臨床運用發汗劑較為普遍，主要是西藥布洛芬混懸液，是否會對本病的預后產生影響值得臨床進一步研究。同時，本病發病與內因有很大關系，在臨床研究中應該通過大樣本的臨床觀察，總結內因和疾病發生與轉歸的關系。

[1] Chen SC，Chang HL，Yan TR，et al.An eight-year study of epidemiologic features of enterovirus 71 infection in Taiwan[J].Am J Trop Med Hyg， 2007， 77(1):188-191.

[2] 胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學[M]. 7版.北京:人民衛生出版社，2002: 802-811.

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[4] Chang LY，King CC，Hsu KH，et al.Risk factors of enterovirus71 infection and associated hand， foot， and mouth disease/herpangina in childrenduring an epidemic in Taiwan[J].Pediatrics，2002，109(6):88.